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12月31日 19:00-21:00
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心血管系统——房室传导阻滞及房室传导阻滞的心电图
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.房室传导阻滞心电图特点
(1)一度房室传导阻滞:P-R间期超过0.20秒。QRS波群形态正常者,房室传导延缓部位几乎都位于房室结,极少数为希氏束。
(2)二度I型房室传导阻滞:①P-R间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室;②相邻R-R间期呈进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;③包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。
(3)二度Ⅱ型房室传导阻滞:心房冲动传导突然阻滞,但P-R间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。
(4)三度房室传导阻滞:①心房与心室活动各自独立,互不相关;②心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或心房异位节律(房性心动过速、心房扑动或心房颤动);③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻,心室率40——60次/分,QRS波群正常,心律亦较稳定;如位于室内传导系统的远端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增宽,心室节律亦常不稳定。
2.室内传导阻滞心电图
(1)右束支阻滞:①QRS时限达(0.12秒以上);不完全性右束支阻滞时QRS时限<0.12秒;②V1导联呈rsR′,R′波粗钝。V5-6、呈qRS,S波宽阔;③T波与QRS主波方向相反。
(2)左束支阻滞:①QRS时限达0.12秒以上;不完全性左束支阻滞时QRS时限<0.12秒;②V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无q波,V1导联呈宽阔的QS波或rS波形;③T波与QRS主波方向相反。
(3)左前分支阻滞:①电轴左偏;②Ⅰ、aVL导联呈qR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形;
③QRS时限<0.12秒。
(4)左后分支阻滞:①电轴右偏;②Ⅰ导联呈rS图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波,且RⅢ>RⅡ;③QRS时限<0.12秒。
【进阶攻略】QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位,如阻滞位于希氏束分支以上,则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律,QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支,则逸搏心律为低位心室自主心律,QRS波群增宽或畸形。该知识点每年必考,以二度和三度更为重要,考试题型多为A1、A2和B型题。
【易错易混淆辨析】
最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死。
二度Ⅰ型房室传导阻滞,P波与QRS渐远至脱落;
二度Ⅱ型房室传导阻滞,脱落前RR间期基本相等;
三度阻滞P波与QRS均规则,但相互无关联。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.听诊心率正常而不整齐,可除外
A.第一度房室传导阻滞
B.心房颤动
C.室性早搏
D.第二度I型房室传导阻滞
E.伴有4:1和3:1房室传导阻滞的心房扑动
2.下列哪项符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图表现
A.PP间期及RR间期均不等
B.相邻的PP间期进行性缩短
C.包含受阻P波在内的RR间期小于正常PP间期的两倍
D.最常见的传导比例为2:1
E.受阻P波前的一个PR间期延长
二、A2型选择题
1.女性,20岁,患上呼吸道感染2周后,感心悸、气短、乏力。心率98次/分,心电图示PR间期为0.22秒,应诊断为
A.窦性心动过速
B.窦性心律不齐
C.二度Ⅰ型房室传导阻滞
D.二度Ⅱ型房室传导阻滞
E.一度房室传导阻滞
2.男,55岁。持续胸痛5小时。既往糖尿病10年,吸烟30年。查体:心率35次/分,律齐。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高,转运中突然意识障碍,导致该患者意识障碍最可能的心律失常是
A.心房颤动
B.左束支传导阻滞
C.窦性停搏
D.三度房室传导阻滞
E.右束支传导阻滞
三、B型选择题
A.一度房室传导阻滞
B.二度Ⅰ型房室传导阻滞
C.二度Ⅱ型房室传导阻滞
D.三度房室传导阻滞
E.室内传导阻滞
1.P波与QRS波群完全无关,P波频率>QRS频率见于
2.PR间期固定,P波后均有QRS波,PR间期>0.20秒见于
3.PR间期固定,但部分P波后无QRS波群见于
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】一度房室传导阻滞时,心律是齐的,从二度以上房室传导阻滞开始出现心律不齐,甚至心搏脱漏。因此本题选A。
2.C
【答案解析】二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图表现是:①PR间期进行性延长,直至一个P波受阻不能下传心室;②相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍;最常见的房室传导比例为3:2或5:4,根据此标准,只有选项C所描述的符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图表现。
二、A2型选择题
1.E
【答案解析】年轻人上呼吸道感染2周后,感心悸、气短、乏力,应考虑病毒性心肌炎。心电图示PR间期>0.20秒,应诊断为一度房室传导阻滞。
2.D
【答案解析】急性下壁心梗出现窦性心动过缓,后继发为窦性停搏。
三、B型选择题
1.D
2.A
3.C
【答案解析】P波与QRS波群完全无关,P波频率>QRS频率,说明全部心房冲动均不能传导至心室,见于三度房室传导阻滞;PR间期固定,P波后均有QRS波,PR间期>0.20秒,说明每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期均延长,见于一度房室传导阻滞;PR间期固定,但部分P波后无QRS波群,说明部分心房冲动不能传导至心室,但PR间期恒定不变,所以见于二度Ⅱ型房室传导阻滞。
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