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12月31日 19:00-21:00
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心血管系统——自体瓣膜感染性心内膜炎的并发症和防治原则
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.自体瓣膜感染性心内膜炎的并发症
(1)心脏:
①心力衰竭:为最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者最常发生(75%);是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因;
②心肌脓肿:常见于急性患者,可致房室和室内传导阻滞;
③急性心肌梗死:大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见;
④化脓性心包炎:不多见,主要发生于急性患者;
⑤心肌炎。
(2)细菌性动脉瘤:多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
(3)转移性脓肿:急性IE多见,亚急性者少见,常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
(4)神经系统表现:①脑栓塞:占其中1/2,大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血,多无症状;③脑出血:由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病:可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎:不常见。后三种情况主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
(5)肾:大多有肾损害:①肾栓塞和肾梗死:在急性多见;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎:常见于亚急性,后者可致肾衰竭;③肾脓肿:不多见。
2.治疗原则
(1)抗生素治疗:是最重要的治疗措施。用药原则为:①早期应用;②充分用药;③静脉用药为主;④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;⑤已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
1)经验性治疗:在病原微生物尚未培养出时采用
①急性SIE用萘夫西林静注或静滴,加氨苄西林静注或静滴,或加庆大霉素;
②亚急性者按照常见的致病链球菌,选用以青霉素为主(320万——400万U,每4——6小时1次),加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌,应根据药物敏感试验作相应调整。
2)已知致病微生物的治疗
①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感:首选青霉素1200万——1800万U/d分次静滴)疗程至少4周。无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时,可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏,可用万古霉素静滴15mg/kg·d,分两次静滴,共4周。
②对青霉素耐药的链球菌可选用:青霉素+庆大霉素;万古霉素。
③肠球菌性心内膜炎:青霉素+庆大霉素:氨苄西林加庆大霉素静滴;效果不佳或不能耐受时,改用万古霉素。疗程4——6周。
④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌:萘夫西林或苯唑西林静滴,共4——6周;如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者,用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4——6周。
⑤其他细菌:革兰阴性杆菌感染用氨苄西林,或头孢噻肟,或头孢他啶;环丙沙星静滴。
⑥真菌感染可用两性霉素B。
(2)外科治疗:采用人工瓣膜置换术。其适应证为:
1)心力衰竭;
2)未控制的感染;
3)预防栓塞。
【进阶攻略】
并发症需掌握最常见的、也是最容易导致死亡的是心力衰竭;神经系统表现需要掌握常见脑栓塞;其他的并发症需要熟悉。
治疗方面,抗生素的治疗是重点,其治疗原则和经验性治疗是最常考核的点;其他治疗方案熟悉即可。
此部分内容常在病例题中考查。
【易错易混辨析】
亚急性者按照常见的致病链球菌,选用以青霉素为主,加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌,应根据药物敏感试验作相应调整。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.感染性心内膜炎最常见的并发症是
A.心力衰竭
B.心肌脓肿
C.急性心肌梗死
D.化脓性心包炎
E.转移性脓肿
2.关于动脉栓塞的描述,正确的是
A栓子多为肺源性
B.栓子多为心源性
C.栓子多为血管源性
D.栓子多来自动脉穿刺损伤处
E.栓塞部位上肢较下肢多见
二、A2型选择题
1.男,58岁,因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史,最可能的诊断是
A.血管闭塞性脉管史
B.动脉硬化性闭塞症
C.动脉栓塞
D.雷诺氏病
E.深静脉血栓形成
2.10岁男孩,因发热,关节肿痛,皮肤出现环形红斑,心率增快出现奔马律,血沉增快。经治疗,上述症状、体征消失后。需继发性预防的方法是
A.避免关节损伤
B.忌海鲜
C.减少体育运动
D.长效青霉素肌注
E.激素吸入维持
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】亚急性感染性心内膜炎不同于其他感染性疾病,致病微生物在赘生物内有极高浓度,且处于低代谢活性状态,从而躲避了机体防御系统对其的杀伤,所以应早期治疗,应用杀菌抗生素,采用静脉给药方式,疗程要长,约6——8周,所以题中所列前四项均是亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则,开始是经验用抗生素,不必等分离出病原微生物才开始治疗。
2.B
【答案解析】栓子来源:1)心源性:风心、冠心等的心室壁血栓脱落。2)血管源性:动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落。3)医源性:穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓。其中以心源性最多见。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】心力衰竭为最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者最常发生。
2.D
【答案解析】患者男性儿童,有发热、关节肿痛、皮肤出现Janeway损害、心率增快、心脏杂音、血沉增快,应考虑感染性心内膜炎,最重要的预防和治疗措施为敏感抗生素治疗。
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