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自体瓣膜感染性心内膜炎之常见致病微生物、临床表现
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.自体瓣膜感染性心内膜炎致病微生物：链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。肠球菌约占5%——10%。
急性者——主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。
亚急性者——草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
2.临床表现：暂时性菌血症的发生多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可循。
（1）发热：感染性心内膜炎最常见的症状。弛张性低热，急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。
（2）心脏杂音：主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。
（3）周围体征：多为非特异性，近已不多见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
2）指和趾甲下裂片状出血。
3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1——4mm的出血红斑。
（4）动脉栓塞：栓塞可发生在机体的任何部位。脑栓塞的发生率为15%——20%。在由左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。
（5）感染的非特异性症状
1）脾大：急性者少见。
2）贫血：IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者。
3）部分患者可见杵状指、趾。
【进阶攻略】
心血管系统中唯一考核致病菌的疾病，务必掌握急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者大多由草绿色链球菌导致。临床表现总结为：感染性心内膜炎=发热+心脏杂音；周围体征和感染的非特异性症状都是常考点。
【易错易混辨析】
急性与亚急性感染性心内膜炎的致病菌不同，牢记，不要混淆。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.关于感染性心内膜炎，下列哪项正确
A.多见于老年患者
B.心内赘生物多附着于右心耳内
C.血培养阴性可排除该病
D.心脏杂音的性质和强度可发生突变
E.不侵犯脑膜
2.在诊断感染性心内膜炎时，下列哪项概念是错误的
A.可以有不发热的病例
B.脑栓塞罕见
C.可发生于先天性主动脉瓣二叶式畸形
D.高度二尖瓣狭窄很少发生本病
E.可以出现房室传导阻滞的表现
3.风湿性心脏瓣膜病患者出现下列哪种征象应首先考虑有感染性心内膜炎的可能
A.心律失常
B.心力衰竭
C.阵发性心前区疼痛
D.发热持续一周以上
E.尿频、尿急、尿痛
二、B型选择题
A.Janeway损害
B.瘀点
C.脾大
D.Roth斑
E.Osler结节
1.主要见于急性感染性心内膜炎的体征是
2.亚急性感染性心内膜炎时发生于视网膜的病变是
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】感染性心内膜炎多见于青年，心脏各瓣膜均可累及，以二尖瓣及主动脉瓣关闭不全最常见。该病症可引起颅底细菌性动脉瘤及弥漫性脑膜脑炎，血培养阴性不能排除本病，故选项A、B、C、E均不是本题的正确答案。D是正确的选择，因为本病常见原有的病理性杂音强度增加二级以上或杂音的性质发生变化，其原因为赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂所致。
2.B
【答案解析】本题选B。感染性心内膜炎时，脑栓塞并不少见。
3.D
【答案解析】感染性心内膜炎的主要临床表现为发热、乏力、贫血、心脏杂音变化、心功能下降、心律失常、全身动脉栓塞性变化等。典型病例诊断并不困难。由于目前抗生素广泛应用，不典型的病例增多。虽然感染性心内膜炎可以出现心律失常、心力衰竭的临床表现，但器质性心脏病患者，特别是风湿性心瓣膜病患者，出现原因不明的发热一周以上应首先考虑有感染性心内膜炎的可能性。
二、B型选择题
1.A
2.D
【答案解析】感染性心内膜炎周围体征：多为非特异性，近已不多见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
2）指和趾甲下裂片状出血。
3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1——4mm的出血红斑。
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