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消化系统-继发性腹膜炎
【考频指数】★★★
【考点精讲】
继发性腹膜炎
1.临床表现及诊断
（1）一般表现：持续性腹痛（最主要的临床表现）、消化道症状（恶心、呕吐等）、全身症状（如发热、白细胞计数升高）、感染中毒症状、休克及脱水表现。
（2）腹部体征：腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发部位最明显。
（3）腹腔积液较多，移动性浊音（+）。
（4）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
（5）X线检查：腹部站立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面提示肠麻痹，膈下游离气体提示胃肠穿孔。
2.治疗
（1）非手术治疗——适用于：较轻，或病程（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。
①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°位。
②应用抗生素。
③处理原发灶，清理腹腔，充分引流。
（2）手术治疗
1）适应证：
①经非手术治疗6——8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；
②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；
③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；
④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。
2）手术处理原则：
①积极处理原发病；
②用大量生理盐水反复冲洗。
关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。
【进阶攻略】
该知识点每年必考，每年1——3题，考点重点集中在临床表现和诊断方面，其次是治疗。应重点掌握。化脓性腹膜炎毒性强是因为混合性感染。如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志；腹胀是病情加重的一个重要标志。
【易错易混辨析】
对腹膜刺激轻的物质是——血液（因为没有消化酶）。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.腹膜刺激征的临床表现是
A.压痛、反跳痛、肌紧张
B.压痛、反跳痛
C.反跳痛、肌紧张
D.压痛、反跳痛、墨菲征
E.压痛、肌紧张、移动浊音阳性
二、A2型选择题
1女，60岁。上腹胀痛伴恶心。呕吐2天，右下腹痛阵发加剧、腹胀半天。查体：T 38.3°C，P 120次/分，BP 150/90mmHg，全腹压痛（+），右下腹明显，有肌紧张，肝浊音界存在，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC 13.0×109/L，N 0.88。右下腹穿刺抽出黄色混浊液体2ml，镜检脓细胞（++）。最可能的诊断是
A.重症急性胰腺炎
B.绞窄性肠梗阻
C.阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎
D.消化性溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎
E.伤寒肠穿孔并弥漫性腹膜炎
2.男，43岁。肝炎肝硬化病史15年，反复少尿、腹胀1年，一周来腹痛伴低热。腹水常规：比重1.017，蛋白28g/L，细胞总数920×106/L，白细胞800×106/L，多形核细胞0.80，最可能的诊断是
A.门静脉血栓形成
B.结核性腹膜炎
C.原发性肝癌
D.自发性腹膜炎
E.肝肾综合征
3.男性，35岁，突然腹痛1小时，肝右肋下2cm，质硬，触痛，脾未及，腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性，应首先采取的诊断方法是
A.胸片
B.B超
C.化验检查
D.胃钡餐透视
E.腹穿抽液检查
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要体征。压痛以原发病灶部最显著。腹肌紧张的程度与腹膜炎的严重程度相一致，与病因和机体状态也有关系。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】该患者典型的阑尾炎表现。继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔。
2.D
【答案解析】患者肝硬化，其容易导致原发性腹膜炎（自发性腹膜炎），致病菌多是由于血行播散。
3.E
【答案解析】仅凭题干描述，现在还无法确诊。
根据题干患者肝脏轻度增大，质硬，需要考虑肝癌的可能，但是要注意患者是急性发病（1小时），腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考虑腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液检查。
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