病例分析

【实战模拟3】

患者，女性，55岁。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。

患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温T 38℃，无寒战，大小便正常。患者曾于3个月前因“重症胰腺炎”行完全胃肠外营养（TPN）治疗1月。

查体：T 37.9℃，P 112次/分，BP 120/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血WBC 15.0×10⁹/L，N 88%。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈“双边征”，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准

1.初步诊断（4分）

（1）急性胆囊炎。（3分）

（2）局限性腹膜炎。（1分）

2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

（1）急性胆囊炎

①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战。（1分）

②查体：T 37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。（1.5分）

③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚呈“双边征”，内无结石声影。（1分）

（2）局限性腹膜炎

①急性胆囊炎诊断成立。（0.5分）

②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛。（0.5分）

③B超示胆囊周围有液性暗区。（0.5分）

3.鉴别诊断（4分）

①急性胰腺炎。（1分）

②消化道穿孔。（1分）

③输尿管结石。（1分）

④高位阑尾炎。（0.5分）

⑤右侧肺炎或胸膜炎。（0.5分）

4.进一步检查（4分）

①腹部及胸部X线片。（2分）

②血、尿淀粉酶测定。（1分）

③肝功能检查。（1分）

5.治疗原则（5分）

①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗。（2分）

②手术治疗：胆囊切除术。（2分）

③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。（1分）

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