病例分析

【实战模拟2】

男性，70岁。发作性胸痛10年，加重伴喘憋3天。

患者10年前开始出现发作性胸痛，为胸骨后至咽部烧灼样不适，多于劳累时出现，持续几分钟，休息后可以迅速缓解，偶有心悸，无双下肢水肿，曾于外院就诊，心电图示部分导联ST段改变，具体诊断不详，未系统治疗。3天前因受凉后出现胸痛加重，发作次数增多，伴喘憋、气短、全身乏力，夜间不能平卧，活动后加重，并有食欲差、恶心、无呕吐，有咳嗽，咳少量黏痰，小便量少，遂来就诊。发病以来，精神、睡眠尚可，近期体重较前略有增加（具体不详）。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟史30年，半包日，已戒10年，无饮酒史。无高血压、冠心病家族史。

查体：T 36.5℃，P 102次/分，R 25次/分，BP 138/86mmHg。半卧位，咽无充血，扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动，未触及甲状腺肿大。双下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部S₁减弱，可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S₃奔马律，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：Hb 125g/L，RBC 4.1×10¹²/L，WBC 6.6×10⁹/L，N 0.62，PLT 162×10⁹/L。SCr 88μmol/L，BUN 22.83mmol/L，K^＋ 4.89mmol/L。

心电图：窦性心律，普遍导联ST-T改变。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）。鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准

1.初步诊断（5分）

（1）冠心病（1分）

不稳定型心绞痛（2分）

（2）急性左心衰竭（2分）

2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）

（1）冠心病、不稳定型心绞痛

①老年男性，慢性病程。（0.5分）

②劳累相关的胸痛。（0.5分）

③胸痛的发作频率增加。（0.5分）

④ECG示普遍导联ST-T改变。（0.5分）

（2）急性左心衰竭

①有渐进性呼吸困难，尿量减少。（1分）

②半卧位，双下肺可闻及少量湿性啰音。（0.5分）

③心界向左下扩大，心率增快，心尖部闻及S₃奔马律。（0.5分）

3.鉴别诊断（4分）

①急性心肌梗死。（1分）

②心脏瓣膜病。（1分）

③心肌病。（1分）

④慢性阻塞性肺疾病。（1分）

4.进一步检查（5分）

①NT-proBNP。（1分）

②心肌损伤标志物。（1分）

③动态观察心电图。（0.5分）

④超声心动图。（1分）

⑤胸部X线片。（0.5分）

⑥血脂、血糖、血气分析、凝血功能检查。（1分）

5.治疗原则（4分）

①卧床休息、吸氧、心电监护。（1分）

②心肌再灌注治疗，改善心肌供血。（1.5分）

③纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。（1分）

④冠心病二级预防。（0.5分）

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