男性，67岁。反复胸痛7年，伴喘憋、胸闷1个月，加重2天。

患者7年前开始反复出现胸痛，为左侧前胸部针刺样疼痛，每次发作含服硝酸甘油后持续约10分钟可缓解，每周发作1～2次，平素口服中成药治疗（具体不详），日常活动不受影响。近1个月来胸痛发作较前频繁，每日均有发作，含服硝酸甘油后约半小时可缓解，伴活动后喘憋，活动耐力逐渐下降，夜间平卧入睡时常有憋醒，无尿少，无下肢水肿。近2天来上述症状加重，轻微活动后即有喘憋、胸闷，夜间不能平卧入睡。无发热，无咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻。服用硝酸甘油后胸痛、胸闷等症状持续不缓解，遂就诊于急诊，发病以来，精神差，睡眠差，大小便如常，体重未见明显变化。既往无糖尿病、高血压病史，吸烟20年，20支/日。

查体：T 36.6℃，P 103次/分，R 21次/分，BP 136/70mmHg。神志清楚。双下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率103次/分，律齐，心尖部可闻及S3奔马律。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：CK 467U/L，CK－MB 39.7U/L，cTnT 1.87ng/ml。

心电图：V1～V6导联ST段压低。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）。鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.冠心病（1分）、急性非ST段抬高型心肌梗死（2分）（仅答“急性心肌梗死”得1分）。（3分）

2.急性左心衰竭。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死

（1）老年男性，长期大量吸烟史。（0.5分）

（2）劳累相关的胸痛，2天来症状加重，含服硝酸甘油持续不缓解。（1.5分）

（3）心肌酶及cTnT升高，心电图表现ST段压低。（1分）

2.急性左心衰竭

（1）有渐进性呼吸困难，夜间不能平卧。（1分）

（2）双肺可闻及湿性啰音。（0.5分）

（3）心尖部可闻及S3奔马律。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.不稳定型心绞痛。（1.5分）

2.肺栓塞。（1.5分）

3.慢性阻塞性肺疾病。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.NT－proBNP。（1分）

2.超声心动图。（1分）

3.胸部X线片。（1分）

4.血脂、血糖、血气分析、D－二聚体。（1分）

5.冠状动脉造影。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.休息、吸氧、心电监护。（1分）

2.心肌再灌注治疗。（1.5分）

3.纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。（1分）

4.冠心病二级预防。（0.5分）