呼吸衰竭的概论、病因、分类和发病机制——临床执业医师重点知识！

2020-11-25 14:21 医学教育网

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【考点精讲】呼吸衰竭的概论、病因、分类和发病机制

1.分类

（1）按照动脉血气分析：①Ⅰ型呼衰（低氧血症型）：血气结果PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低；肺换气功能障碍；常见严重肺部感染、炎症、急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞；②Ⅱ型呼衰（高碳酸血症型）：PaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg；肺泡通气功能障碍；常见于COPD。

（2）按照发病机制分：分为通气性呼衰和换气性呼衰，也可分为泵衰竭（神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（气道、肺和胸膜病变引起者）。

（3）按照发病急缓分：①急性呼衰；②慢性呼衰：以COPD最常见。

2.病因

（1）气道阻塞性病变：气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物等。

（2）肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿等。

（3）肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等。

（4）胸廓与胸膜病变：严重的自发性或外伤性气胸等。

（5）神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤。

3.发病机制

（1）低氧血症和高碳酸血症的发生机制：①肺通气不足；②弥散障碍；③通气/血流比例失调；④氧耗量增加。

（2）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响：①对中枢神经系统的影响：注意力不集中、智力减退、头痛、CO2麻醉、肺性脑病等。②对循环系统的影响：急性严重心肌缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。缺氧、肺动脉高压可导致肺源性心脏病。③对呼吸系统的影响：低PaO2（＜60mmHg）作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制作用。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂。④对肾功能的影响：氮质血症。⑤对消化系统的影响：消化不良、胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血。⑥对酸碱平衡和电解质的影响：代谢性酸中毒、高钾血症。

【进阶攻略】

掌握呼吸衰竭的分型，尤其是按照动脉血气分析分型。熟悉发病机制。无论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。概括性问题如下：

引起Ⅰ型呼衰：ARDS，肺炎，肺结核，肺气肿。

Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障碍。

COPD+神经系统疾病=肺性脑病。

COPD+呼吸衰竭不等于肺性脑病。

【易错易混辨析】

Ⅰ型呼衰二氧化碳分压是正常或降低的；Ⅱ型呼衰二氧化碳分压是增高的。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.Ⅱ型呼吸衰竭最常见于下列哪一种疾病

A.大叶肺炎

B.特发性肺间质纤维化

C.慢性阻塞性肺疾病

D.ARDS

E.浸润型肺结核

2.以下哪种疾病不是慢性呼吸衰竭的病因

A.重度肺结核

B.肺间质纤维化

C.尘肺

D.胸廓畸形

E.严重感染

3.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是

A.慢性支气管炎

B.阻塞性肺气肿

C.气管异物

D.膈肌麻痹

E.ARDS

4.支气管哮喘患者发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是

A.肺泡通气量下降

B.通气/血流比例失衡

C.弥散功能障碍

D.肺内分流

E.氧耗量增加

二、A2型选择题

1.女性，65岁，有慢性支气管炎和高血压病史10年。近3天黄痰不易咳出，家属发现患者烦躁不安，随之呼吸困难2h急诊。查体：体温38.7℃。血压150/90mmHg。嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分。该患者最可能的诊断是

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.肺性脑病

D.肺梗死

E.脑出血

三、B型选择题

A.PaO2为50mmHg，PaCO2为40mmHg

B.PaO2为55mmHg，PaCO2为55mmHg

C.PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg

D.PaO2为70mnHg，PaCO2为40mmHg

E.PaO2为70mmHg，PaCO2为45mmHg

1.符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准是

2.符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准是

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭的临床特点为缺氧伴二氧化碳潴留。常见为肺泡通气不足。本题所列的五个选项中，大叶肺炎的病理改变主要发生在肺泡内，严重时可影响弥散功能而出现低氧血症，较少出现二氧化碳潴留；肺间质纤维化的主要病理改变在肺泡及肺间质，严重影响气体在肺泡内的交换，出现以低氧血症为主的临床表现；ARDS的发病机制目前认为是肺泡上皮、肺泡毛细血管损伤，表面活性物质减少或消失，肺泡内透明膜形成，从而引起氧合障碍，导致顽固性低氧血症。因此，早期较少出现二氧化碳潴留；浸润型肺结核一般不出现呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由于各种病因所致慢性气道疾患，并引起气道发生不可逆性阻塞性病变，不仅使气体弥散功能也使肺对气体的通气功能都受到影响，因此是临床上发生Ⅱ型呼吸衰竭最常见的疾病。

2.E

【答案解析】慢性呼吸衰竭是指一些包括呼吸系统、心血管系统、神经肌肉系统、胸廓骨骼等疾病，引起呼吸功能逐渐损害，最终不能维持正常足够的气体交换，导致由于机体组织缺氧、体内二氧化碳潴留等引起的一系列生理功能、代谢紊乱的临床综合征。但临床上以支气管一肺部疾病为最主要病因，如慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。其次为胸廓病变，如胸廓畸形、大面积胸膜肥厚、胸廓改形手术等。因此，本题A、B、C、D四个选项均是慢性呼吸衰竭的常见病因。感染并非是直接引起呼吸衰竭的原因，但感染可能导致肺间质纤维化、肺血管阻力增高等，诱发呼吸衰竭加重。

3.E

【答案解析】Ⅰ型呼吸衰竭是指患者有缺氧而无CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。多见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动一静脉样分流）的病例。最常见的是ARDS。故选E。

4.B

【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通气障碍，Ⅰ型呼吸衰竭见于换气功能障碍。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】有慢性支气管炎病史，近期出现呼吸困难，烦躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留时，出现先兴奋后抑制的现象。

三、B型选择题

1.A

2.B

【答案解析】这是两道记忆题，Ⅰ型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，动脉血气标准是PaO2＜60mmHg，PaCO2减低或正常，因此A符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准；Ⅱ型呼衰竭是由于通气功能障碍所致，动脉血气标准是PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此B符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准。

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