溃疡性结肠炎的辅助检查、诊断及治疗——临床执业医师高频考点！

2020-09-04 11:49 医学教育网

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【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.辅助检查

（1）X线钡剂灌肠检查，表现为：

①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。

②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影。可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损。

③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。

（2）结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。

1）黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物。

2）病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。

3）慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。

4）黏膜组织学活检：组织学见弥漫性炎细胞浸润。活动期：表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。

（3）血沉加快和CRP增高是活动期的标志。

（4）粪便检查

①肉眼观：常有黏液脓血。

②显微镜检：见红细胞和脓细胞。

③粪便病原学检查：是本病诊断的一个重要步骤，目的是要排除感染性结肠炎，需反复多次进行（至少连续3次）。

2.溃疡性结肠炎的诊断

（1）慢性腹泻+黏液脓血便＋腹痛＋在排除各种感染的基础上，具有结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见。

（2）临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学（或X线钡剂灌肠检查表现）。

（3）症状典型但无典型X线或结肠镜表现列为疑诊。

鉴别诊断

（1）结肠的感染性疾病：做细菌学检查以排除菌痢或其他细菌感染。

（2）阿米巴肠炎：在溃疡表面的分泌物或病人的新鲜粪便中，可以找到溶组织阿米巴的滋养体或包囊。

（3）肠易激综合征：粪便不会带血，结肠镜和影像检查可以鉴别。

（4）缺血性结肠炎：一般发生于年龄较大者，起病急，病程短，一般不累及直肠，而直肠是溃疡性结肠炎的好发部位。

（5）结肠Crohn病：

①症状

溃疡性结肠炎——脓血便多见；

结肠克罗恩病——有腹泻，但脓血便少见。

②病变分布

溃疡性结肠炎——连续性；

结肠克罗恩病——节段性。

③肛门周围病变

溃疡性结肠炎——少见；

结肠克罗恩病——常见。

④直肠受累

溃疡性结肠炎——绝大多数受累；

结肠克罗恩病——少见。

⑤末段回肠受累

溃疡性结肠炎——罕见；

结肠克罗恩病——多见。

⑥肠腔狭窄

溃疡性结肠炎——少见，中心性；

结肠克罗恩病——多见，偏心性。

⑦瘘管形成

溃疡性结肠炎——罕见；

结肠克罗恩病——多见。

⑧内镜表现

溃疡性结肠炎——溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加；

结肠克罗恩病——纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿。

⑨组织学特征

溃疡性结肠炎——固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少；

结肠克罗恩病——纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变。

（6）大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃疡性结肠炎亦可引起癌变。

3.溃疡性结肠炎的治疗

一般治疗：休息、进流质、易消化富含营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。

药物治疗：

（1）氨基水杨酸制剂

1）柳氮磺胺吡啶常用——适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。

2）美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制剂）：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。

（2）糖皮质激素：

适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。

（3）免疫抑制剂：

①硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。

②环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。

外科治疗：肠穿孔、严重出血、肠梗阻、癌变、多发性息肉、中毒性巨结肠、结肠周围脓肿或瘘管形成可手术治疗。

【进阶攻略】

该知识点考核点主要集中在鉴别诊断，每年必考，贯穿在肠道疾病的大部分考点中，只有明确了诊断，才能进一步确定辅助检查、治疗等。治疗是整个溃疡性结肠炎最重要的考点，尤其是药物治疗的适应证，每年必考1～2分。考试题型多样化，病例分析串题多结合前几个知识点共同考察。

【易错易混辨析】

糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。