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2020年临床执业医师《呼吸系统》考点——肺脓肿的诊断与鉴别诊断

2020-04-20 12:11 医学教育网
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1.诊断:根据病史、体征和胸部X线可以诊断,痰、血培养以及抗菌药物敏感试验,对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。

2.鉴别诊断

(1)细菌性肺炎:早期肺脓肿,无论在症状和胸部X线片表现上与细菌性肺炎很相似。一般细菌性肺炎无大量脓臭痰,胸部X线片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成。但当用抗生素治疗高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为继发肺脓肿。

(2)空洞型肺结核继发感染:慢性空洞性肺结核可有结核中毒症状,或有反复咯血。胸部X线片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的结核播散灶,痰中可找到结核杆菌。当继发细菌感染时,亦可咳大量脓臭痰,且痰中也难找到结核分枝杆菌,此时可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后,胸部X线片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核杆菌可阳转。

(3)支气管肺癌:肺鳞癌可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状,胸部X线片示厚壁、偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大。因此,对40岁以上出现肺局部反复感染且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。

(4)肺囊肿继发感染:囊肿周围无炎性病变或较轻,与既往胸片对比即可分辨;如经抗生素抗感染治疗后,复现光洁整齐的囊肿壁,即可明确诊断。

3.肺脓肿的治疗

治疗原则是抗菌、痰液引流。

抗生素治疗:

(1)全身用药:首选青霉素,疗程6~8周。

停药指征:体温正常、脓痰消失、X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。

如对青霉素不敏感,可于治疗初期加用甲硝唑或替硝唑。

对青霉素过敏者,改用克林霉素、红霉素。

当疗效不佳时,可根据细菌培养的药物敏感试验调整抗菌药。

(2)局部用药:经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素,或经纤支镜滴入药物。

脓液引流:是提高疗效的有效措施。

方法:体位引流(高热、大咯血、极度衰弱者忌)、每日2~3次、充分补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入;必要时行纤支镜冲洗,并吸引。

手术:适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿,反复咯血,合并支气管扩张者,引流不畅疑有癌肿阻塞者,并发脓胸、支气管胸膜瘘者。

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