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结肠癌的病因、病理分期、临床表现、诊断及治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

结肠癌的病因、病理分期、临床表现、诊断及治疗

1.结肠癌病因

尚未完全明确，可能与多种因素的综合作用有关，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动及遗传易感性等。家族性肠息肉病被公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。

2.结肠癌病理

（1）病理分型

1）隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，特点是转移晚，预后好，多发于右半结肠。

2）溃疡型：最为常见，肿瘤中央有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。

3）浸润型：肿瘤向肠壁各层呈弥漫性浸润生长，累及肠管全周，易致环状狭窄而出现肠梗阻表现，多发于左半结肠。

（2）组织学分型

包括黏液腺癌和印戒细胞癌，占结肠癌大多数；黏液癌：预后较腺癌差；未分化癌：预后最差。

3.分期TNM分期：

T代表原发肿瘤：Tx：无法估计原发肿瘤。T0：无肿瘤证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层。T2：固有肌层受累。T3：侵至浆膜下。T4：穿透浆膜层。

Nx：无法估计淋巴结。N0：无淋巴结转移。N1：1——3个区域淋巴结转移。N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。

Mx：无法估计远处转移。M0：无远处转移。M1有远处转移。

国内过去常用Dukes分期，目前较少应用。

4.扩散与转移

（1）直接浸润：可直接浸润到邻近脏器。

（2）淋巴结转移：是最主要的转移途径。

（3）血行转移：最常见为肝，其次为肺、骨等。

（4）其他：种植转移。

5.临床表现

（1）排便习惯改变及粪便性状改变：常为结肠癌最早出现的症状。

（2）腹痛：也是早期症状之一。

（3）腹部肿块：多为瘤体本身，肿块大多坚硬，呈结节状。

（4）肠梗阻症状：一般为中晚期症状，多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘。左侧结肠癌有时可以急性完全性肠梗阻为首先出现的症状。

（5）全身症状：常有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

6.诊断——以下情况列为高危人群。

凡40岁以上，有：

高危人群：结直肠癌的高危人群包括：粪隐血试验阳性；一级亲属患结直肠癌；本人患有其他癌症；长期吸烟或肥胖者，特别是年龄大于50岁者；以下症状中任意两项表现者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑、有盆腔放疗史。

常见检查：

（1） 粪隐血：作为普查筛检的方法。

（2） 结肠镜：具确诊价值，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，助于术前肿瘤分期。

（3） X线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范 围。

（4） 超声、CT、MRI检査，有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况。

（5） 血清学诊断：尚不够灵敏和特异。癌胚抗原等主要用于手术效果的判断及术后复发的监测。

7.治疗

（1）原则——手术为主。

术前准备——肠道准备：

常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食；

术前一天：服用甲硝唑；

术前12——24小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散2000——3000ml）。

（2）手术方法

1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。

2）姑息性手术——结肠造口术。

可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；

也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。

内镜治疗；结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可以进行内镜下黏膜切除或剥离。术后病理评估是否达到完全切除，必要时补充外科手术。结肠癌梗阻时可内镜下安置支架解除梗阻症状，争取Ⅰ期吻合的概率。

（3）化疗：

奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙。

（4）预后

根治性切除术后5年生存率：60%——80%。

TNM分期：

Ⅰ期，根治性手术，5年生存率＞90%；

Ⅳ期＜5%。

【进阶攻略】

该知识点考核内容多，左侧和右侧结肠癌的主要表现，尤其是右侧结肠癌的表现最常考核。另外，需要掌握首发症状、转移途径、TNM分期。病理也需要熟悉。该内容涉及到的考点较多，同学们需要把握重点，多下功夫。考试题型多样化，每年约考2——3分。结肠癌的诊断并不是难点，重难点是手术方式的选择；另外，其术后生存率也是考核点，考试题型多为A型题。

【易错易混辨析】

术前准备——肠道准备：

常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食；

术前一天：服用甲硝唑；

术前12——24小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散2000——3000ml）。

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