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肾病综合征的治疗、糖皮质激素的应用、并发症防治

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

肾病综合征的治疗、糖皮质激素的应用、并发症防治

1.糖皮质激素的应用

（1）原则——始量足、时间长、慢慢减。

1）开始用量要足：泼尼松1mg/（kg·d），不超过60mg/d，清晨顿服。

2）足量用药时间要够长：6——8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），可延长到12周。

3）缓慢减药：每2周减1次，每次减少10%——20%。当减到每日用药量为20mg左右时，每日或隔日减少2.5mg（半片）。即：每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。总疗程不少于1年。

（2）治疗后的反应

1）激素敏感：用药后病情缓解。

2）激素依赖：用药后有效，但减药过程中经常出现病情反复。

3）激素无效。

第2及第3种情况——可加用或改用免疫抑制药物。

2.其他治疗

（1）细胞毒药物：

不单独应用。常与糖皮质激素合用，以缓解患者对激素的依赖或共同起到治疗作用。

肝功能无异常者：环磷酰胺。

（2）环孢素A及霉酚酸酯——直接对抗辅助性T细胞（Th）。

（3）一般及对症治疗

严重水肿患者应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量1——3g）蛋白质摄入量：优质蛋白1g/（kg·d）。

ACEI、ARB及钙离子通道阻滞剂——减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

3.并发症的防治

（1）感染：蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低；两点注意：

1）不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；

2）不宜应用糖皮质激素及免疫抑制剂：会使患者更易发生感染。

（2）血栓和栓塞并发症（肾静脉血栓、系统性血管血栓及栓塞）：当血浆白蛋白＜20g/L时提示有高凝状态；抗凝治疗。

（3）急性肾衰竭：支持疗法，必要时血液透析。

（4）心血管并发症：脂肪代谢紊乱，药物纠正。

【进阶攻略】

掌握糖皮质激素治疗肾病的原则与方案；对激素治疗最为敏感的是微小病变型；肾病综合征，应用激素治疗无效，改用环磷酰胺治疗。其并发症最多见的仍然是感染，该知识点每年必考。

【易错易混辨析】

肾病综合征患者激素治疗短期内尿蛋白可无明显下降，应坚持原量治疗6——8周，可延长到12周；若效果仍不明显可加用或改用免疫抑制剂。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.关于“难治性”肾病综合征的治疗，不予考虑的药物是

A.甲泼尼龙（甲基强的松龙）

B.环孢素A

C.环磷酰胺

D.硫唑嘌呤

E.氟尿嘧啶（5-Fu）

二、A2型选择题

1.男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（++++），此时应

A.改为地塞米松

B.将泼尼松加量到80mg/d

C.改用环磷酰胺

D.用原量继续观察

E.减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂

2.女，36岁，确诊肾病综合征。血白蛋白15g/L。近2日感右侧腰部隐痛，尿色偏深。无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 20-40个/HP。WBC 0-2个/HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并证是

A.急性肾盂肾炎

B.隐匿性肾炎

C.肾结核

D.肾静脉血栓形成

E.肾肿瘤

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】“难治性”肾病综合征治疗包括频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型的肾病综合征。“难治性”肾病综合征治疗一般应用激素甲泼尼龙冲击，并结合应用细胞毒性药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等综合治疗。通常不用氟尿嘧啶。

二、A2型选择题

1.D

【答案解析】肾病综合征患者首次治疗应首先用糖皮质激素治疗，经8周后判断疗效，如有效者应维持用药，随后缓慢减量。8周以上正规治疗无效病例，需排除影响疗效的因素，如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等，应尽可能及时诊断与处理。目前治疗仅3周，所以应继续当前用量观察。

2.D

【答案解析】由于水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使黏滞度增加、纤维蛋白原含量过高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等，肾病综合征病人容易发生肾静脉血栓形成。其中慢性不完全型肾静脉血栓形成好发于成年人，表现为慢性腰痛、血尿、蛋白尿甚至出现肾病综合征。肾静脉血栓形成与肾病综合征可相互影响。患者目前应首先考虑合并肾静脉血栓形成。

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