早期乳腺癌保留腋窝的治疗策略：

来自英国圣詹姆斯医院的Dodwell教授等在近期的British Journal of Surgery上发表社论，针对当前早期乳腺癌患者保留腋窝的治疗策略进行评述。

早期乳腺癌的腋窝治疗策略目前仍存在巨大争议，目前还没有一个能够得到广泛认可的治疗方案，可以恰当地平衡腋窝淋巴结病理学诊断分期、腋窝区域肿瘤复发、治疗相关并发症（如上肢淋巴水肿）三者之间的利弊关系。

当前，乳腺癌患者的临床表现更为早期，病理学评估标准更为详细，手术及放疗技术已得到进一步改进，全身治疗水平也在不断提升，有关早期乳腺癌局部区域治疗的早期临床研究结果已经无法满足当前的治疗现状与决策需求。

临床医生期待这样一些研究，既能够降低乳腺癌局部区域的复发风险，改善患者的临床预后，又能降低治疗强度、减少并发症的发病风险。同时兼顾这些要求对于腋窝治疗方式的临床研究设计而言非常困难，但设计者们应当全面考虑这些因素。

对于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫（ANC）或腋窝区域放疗（ART）在过去作为常规的治疗手段，随后取而代之的是通过影像技术引导下的淋巴结活检判断腋窝淋巴结转移情况，目前多采用前哨淋巴结活检（SLNB）作为评估手段。采用SLNB技术后，前哨淋巴结（SLN）阴性的早期乳腺癌患者可以避免行ANC治疗，进而降低了上肢淋巴水肿的发生率，这是过去的15年里乳腺癌治疗方式的重大进步之一。

随着SLNB技术的广泛应用，加上淋巴结转移病灶已可以进行更精细的病理学分级，临床医生期望能将SLN阳性的患者进一步分类，从而为其选择更优的治疗方案。目前已经明确，SLN为微转移（肿瘤病灶最大径>0.2 mm但≤2.0 mm）或孤立肿瘤细胞（单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇）的患者无需进行腋窝区域的治疗，这是由于这类患者腋窝区域肿瘤复发的风险很低，ANC或ART并不能对预防肿瘤复发产生显著影响。

一直以来，SLN为宏转移（肿瘤病灶最大径>2 mm）的乳腺癌患者中绝大部分常规接受ANC或ART.直到近年，美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011临床试验结果挑战了当前这一治疗方案。

该临床试验计划纳入临床T1-2期、1-2个阳性SLN、行保乳手术的患者1900例。患者被随机分入ANC治疗组和仅行SLNB的非ANC治疗组，全部患者接受全乳放疗，但不接受腋窝及锁骨上区域的放疗。研究者根据患者情况决定其是否接受全身辅助治疗。

研究结果表明，两组的总生存期、无病生存期、无区域复发生存期均无明显差异，但非ANC组的手术并发症发生率（包括上肢淋巴水肿在内）显著低于ANC组。因此，针对这类患者常规进行腋窝区域治疗的必要性受到质疑，保守的腋窝区域治疗策略在美国迅速得到应用医|学教育网整理。美国临床肿瘤学会（ASCO）建议，应避免对符合ACOSOG Z0011试验纳入标准、SLN阳性的早期乳腺癌患者进行ANC或ART治疗。

然而，将这份研究结果应用于临床治疗仍有令人担忧之处，如参与这项研究的临床中心少于预期数量的50%，约20%的患者失访，11%的患者缺少淋巴结的病理结果，缺少对外科手术的质量监督，主要临床终点选择的是总生存期而非腋窝区域肿瘤复发。此外，近一半的患者为SLN微转移，仅有430例患者为SLN宏转移。

最受人质疑的是这项前瞻性研究缺乏对放疗的质量控制。放疗科医生在获悉患者腋窝区域的手术治疗方式之后，很可能对非ANC组患者的腋窝区域进行放疗，这将为实验结果引入偏倚。这种担忧使得该研究的放疗过程被重新审核评估，结果发现相当数量的患者放疗方案与实验设计不一致。

现代的乳腺癌局部区域治疗理念需要将外科手术与放疗两种治疗手段谨慎结合，但这一原则并未在ACOSOG Z0011试验中得以充分体现。这个重大瑕疵导致SLN宏转移的早期乳腺癌患者无需腋窝区域治疗这个结论缺乏说服力。

与ACOSOG Z0011试验结果矛盾的是，近期的临床试验表明增加局部区域的放疗将改善患者预后，总生存期、无病生存期、无转移生存期均有所延长。

加拿大国家癌症研究所临床试验组（NCIC CTG）MA.20试验与欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）22922–10925试验评估了对内乳淋巴结和内侧锁骨上淋巴结进行放疗的治疗效果。法国的试验仅评估了对内乳淋巴结进行放疗的治疗效果。这些研究并非直接研究腋窝区域治疗的相关问题，但是它们证实了针对淋巴引流区域进行放疗有利于改善预后，尽管并未改变局部区域肿瘤复发的风险。

为进一步验证局部区域放疗的治疗获益，全球早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）进行了一项Meta分析，结果显示在全乳切除术+腋窝淋巴结清扫术后无论是否应用全身辅助治疗，放疗均能够降低淋巴结阳性患者的复发率和死亡率。

肿瘤的淋巴转移范围对于肿瘤的治疗决策至关重要。局部区域肿瘤复发的最重要预后因素以及全乳切除术后放疗的最重要决策因素是淋巴转移的范围。尽管肿瘤的病理学表型和分子表型对于全身治疗决策的影响逐渐增大，但是与分期相关的因素（尤其是淋巴转移范围）依然广泛应用于各类肿瘤的预后判断模型并在其中发挥至关重要的作用。

全身辅助治疗可以降低肿瘤的区域及全身复发风险，全身辅助治疗与局部区域治疗相结合可以做为优先选择的治疗策略，但这一治疗策略需要严谨细致的前瞻性临床试验进一步论证。英国的POSNOC试验正在对比单纯全身辅助治疗与联用ANC或ART的全身辅助治疗这两种疗法的临床优效性，其结果可以用于评价腋窝区域治疗对于SLN宏转移患者的临床价值。

在过去的二三十年里，早期乳腺癌治疗的巨大成果之一是显著降低了局部区域肿瘤复发的比例。因此，降低手术并发症的发生率绝不能以牺牲患者生存期与局部区域肿瘤复发率为代价。近期有关早期乳腺癌腋窝区域治疗的临床试验结果相互矛盾冲突，基于当前的研究证据得出SLN宏转移的乳腺癌患者无需常规进行腋窝区域治疗这一结论还为时尚早。