概述

　　急进型肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN，简称急进性肾炎）起病类似急性肾小球肾炎，是一组病情进展快，伴有少尿、蛋白尿、血尿和肾功能进行性减退的肾小球疾病，预后差，如治疗不当，经数周或数月即进入尿毒症期，其病理特点为广泛的肾小球新月体形成。临床上可分3型：Ⅰ型（抗肾小球基膜型）、Ⅱ型（免疫复合物型）、Ⅲ型（无免疫复合物）。多见于青壮年男性。

　　病因和发病机制
    本病有多种病因，主要有：

　　1、抗肾小球基膜介导的肾小球肾炎：

　　①无肺出血：抗肾小球基膜型肾小球肾炎；②有肺出血：Goodpasture综合征。

　　2、免疫复合物介导的肾小球肾炎：

　　㈠感染后：①链球菌感染后肾小球肾炎；②内脏脓肿/脓毒血症；③分流性肾炎；④乙型肝炎病毒感染。

　　㈡结缔组织疾病：

　　①系统性红斑狼疮；②过敏性紫癜；③冷球蛋白血症性肾小球肾炎。

　　㈢其他免疫复合物肾小球肾炎如恶性IgA肾病。

　　3、ANCN相关性肾小球肾炎：

　　①结节性多动脉炎；②韦格纳肉芽肿病；③特发性新月体性肾小球肾炎。

　　4、药物如青霉胺、肼屈嗪、别嘌醇、利福平等。

　　发病机制
    急进性肾小球肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同：

　　Ⅰ型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。Ⅲ型为非免疫复合物型，以往认为发病机制与细胞免疫有关，现已证实50%-80%患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾可为首发、唯一受累器官或与其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCN）常阳性。

　　病理改变
    1、大体改变肾脏体积稍增大，肿胀，呈苍白色或暗灰色，可见到瘀点，切面皮质增厚，肾小球呈灰色点状。

　　2、光镜镜下见主要病理改变为肾小球上皮细胞增殖，广泛性上皮细胞新月体形成，充满肾小球囊腔，致使囊腔闭塞。肾小球周围有中性粒细胞。单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小球系膜细胞及内皮细胞也可明显增生。另一少见类型为开始时肾小球毛细血管丛坏死病变，肾小球几乎完全破坏，继之被疤痕组织所代替，而肾小球囊腔之新月体数目和程度都较轻。

　　3、免疫荧光检查Ⅰ型发现免疫沉积物呈线条状分布于肾小球毛细血管壁，其中主要含IgG和C3，说明是属于抗肾基底膜病；Ⅱ型属免疫复合物病，IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁；Ⅲ型查不到任何免疫性病变证据。

　　4、电镜Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物，Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积。

　　临床表现

　　一、前驱症状大多数病人在发病前一个月有先驱感染史，起病多突然，但也可隐性缓慢起病。Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ、Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。

　　二、起病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。

　　三、水肿约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。水肿一旦出现难以消退。

　　四、高血压起病时部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。

　　五、肾功能损害呈持续性加重是本病的特点。肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。

　　实验室及其他检查

　　1、肾功能：突出表现是血尿素氮及肌酐呈持续性增高，内生肝酐清除率明显降低，不同程度的代谢性酸中毒及高血钾，血钙一般正常，血磷也在正常范围，始终镜下血尿，尿FDP多高于正常。

　　2、血清补体水平正常，常伴有冷球蛋白血症。

　　3、血常规可见轻、中度贫血表现，有时可见血小板和白细胞增高。

　　4、血液免疫学检查：Ⅰ型患者可检出抗肾小球基膜抗体；Ⅱ型患者可有免疫复合物，冷球蛋白及类风湿因子阳性。血清总补体及C3在Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者上述检查均无特殊变化。

　　5、准确诊断要靠肾穿刺。即发现50％以上的肾小球有阻塞性的新月体形成即可诊断。

　　6、B超等影像学检查示双肾体积增大，以后逐渐缩小。

　　诊断
    凡青壮年男性，不明原因或一个月前有前驱感染史，突然或逐渐出现少尿、血尿、类似急性肾小球肾炎的起病，但肾功能呈进行性恶化，尿FDP含量增加，临床诊断原发性急进型肾小球肾炎即可成立。但准确诊断要靠肾穿刺。即发现50％以上的肾小球有阻塞性的新月体形成即可诊断。

　　在做出原发性急进型肾小球肾为诊断时，须排除有无继发性急进型肾小球肾炎的可能性。比较常见的是继发于系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、过敏性紫癜、进行性系统性硬化症。这些原发病的诊断在临床上多无困难，只要是在此基础上出现急进型肾炎表现，即可诊为继发性急进型肾小球肾炎。

　　鉴别诊断
    1、急性肾小球肾炎伴有急性肾功能衰竭的急性肾小球肾炎与急进型肾小球肾炎的临床表现及为相似，很难鉴别。肾穿刺做病理组织检查有助鉴别。回顾性诊断，即前者只要度过急性肾衰阶段，多可明显好转或治愈，而后者病情呈进行性加重，再结合血清补体含量、血清中冷球蛋白定性有助于鉴别诊断。

　　2、急性肾小管坏死急性肾小管坏死常有明确的发病原因如肾中毒因素（药物、鱼胆中毒等）、休克、挤压伤、异型输血等，病变以肾小管功能损害为主，尿少、尿比重低；尿钠＞30mmol/L，而急进性肾炎，则因原尿生成少，尿比重一般不降低，尿钠排出亦少（＜30mmol/L）。

　　3、梗阻性肾功能衰竭常继发于其他疾病，如肾盂或输尿管双侧结石、膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等，起病急骤，突然出现无尿，有明显的腰痛和肾绞痛史，B超或静脉、逆行尿路造影有梗阻的表现。

　　治疗

　　一、一般治疗卧床休息，进低盐、低蛋白饮食，每日每公斤体重所给蛋白质量及水分可按急性肾炎原则处理。纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症。

　　二、皮质激素冲击疗法甲基强的松龙0.5-1.0g静滴，每日或隔日1次共3－7次；以后改为口服强的松，每日40～80mg，3～6个月后递减，全疗程为一年左右。该法对Ⅱ、Ⅲ型患者疗效尚可。

　　三、四联疗法即皮质激素、环磷酰胺、肝素、潘生丁联合疗法。皮质激素用量及方法同上；环磷酰胺每日150－200mg，静注，每日1次，10次为1疗程，总6－12g；肝素60－100mg，每日1次，静注、静滴或皮下注射（用量以凝血时间较用药前延长1倍为度）；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素与潘生丁4周为一疗程，间歇7－10天可重复作用。总疗程3个月至半年，该法在临床上应用最多，其疗效尚难肯定。

　　四、纤溶疗法尿激酶2－6万u／日，加于5％葡萄糖液20ml，静注，或加于5％葡萄糖液250ml中静滴，10次为1疗程，间隔7天后，可行下一疗程，共计3个疗程。

　　五、血浆置换疗法目的在于清除血循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症性介导物质，目前多用血浆交换装置（经大孔径纤维膜超滤），将血浆与血球分离，去除血浆，每次2至4升，每日或隔日1次，然后补回等量健康人新鲜血浆或4％人体白蛋白林格氏液。应用该疗法常需伴用皮质激素及细胞毒类免疫抑制剂。如强的松60mg/日，环磷酰胺3mg/kg／日，血浆置换疗法对Ⅰ、Ⅱ型患者疗效较好，但价昂。

　　六、抗氧化剂应用因为氧自由基参与炎症损伤，目前有应用SOD及大剂量维生素E（剂量：1g/平方米体表面积）治疗本病而取得疗效。

　　七、透析和肾移植急性期当血肌酐＞530umol/L（≥6mg/dl）时，应及早进行血液透析，如肾小球滤过功能已不能恢复，则应长期透析治疗。此类患者应透析治疗3-6个月后再进行肾移植。

　　预后

　　影响预后主要因素有：①免疫病理类型，Ⅲ型较好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中；②强化治疗是否及时：临床无少尿、血肌酐＜530umol/L，病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治疗者预后较好；③老年患者相对预后较差。

　　本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭者多见，故应特别注意采取有效措施保护残存肾功能，延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部分患者可长期维持缓解。仅少数患者可复发。