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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情概述
慢性肾衰竭(chronic renal failure,简称肾衰)是多种病因引起上午肾脏损害和进行性恶化的结果,表现为肾功能减退,代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱。假设肾功能正常时,肾小球 滤过率 (GFR) 为 100%, 按肾功能损害的程度可分为:①肾贮备能力下降期:约相当于美国国家肾脏病基金会的 “ 肾脏病生存质量指导 ” (K/DOQI) 的第2期,GFR减少至正常的约50%- 80%( 临床上常用内生肌即清除率来代表 GFR) , 血肌酐正常,患者无症状; ②氮质血症期:约相当于 K/DOQI 的第3期,是肾衰的早期, GFR减少至正常的约25%-50%, 出现氮质血症,血肌酐高于正常,但 <450 μ mol/L, 通常无明显症状,可有轻度贫血、多尿和夜尿;③衰竭期:约相当于K/DOQI的第4期,GFR 减少至正常的约10%-25%, 血肌酐 显著升高(约为 450-707 μ mol/L), 贫血较明显,夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;④尿毒症期:约相当于K/DOQI的第5期,是肾衰的晚期,GFR减少至正常的10%以下,血肌 酐>707μ mol/L, 肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。据统计,每1万人中,每年约有1人发生肾衰。
病因和发病机制
一、主要病因有:
①各型原发性肾小球肾炎,如膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。
②继发于全身性疾病,如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等。
③慢性肾脏感染性疾患,如慢性肾盂肾炎。
④慢性尿路梗阻,如肾结石、双侧输尿管结石,尿路狭窄,前列腺肥大、肿瘤等。
⑤先天性肾脏疾患,如多囊肾,遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。
二、发病机制(一)慢性肾衰竭进行性恶化的机制其机制目前尚未完全弄清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性元疑地相关。但尽管基础疾病已停止活动 如GFR已下降到正常的25%左右,则肾功能会继续不停地减退,直至出现尿毒症,其减退是通过一个共同的途径。目前多数学者认为,当肾单位破坏至一定数量,剩下的 “健存” 肾单位的代谢废物排泄负荷增加,以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过 (肾小球内 “三高” )。而肾小球内“三高”可引起:①肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,继而发生硬化;②肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化;③肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行,形成恶性循环,使肾功能不断进一步恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。
血管紧张素Ⅱ(angiotensin,AII) 在肾衰进行性恶化中起着重要的作用。在肾小球内 “三高” 时, 肾素、血管紧张素轴的活性增高,而 AII 是强有力的血管收缩物质,不论是全身循环A II增多引起高血压,还是肾脏局部AII增多,均可导致肾小球毛细血管压力增高,引起肾小球肥大,继而引起肾小球硬化。此外,AII还与血压无关地起了下列作用 : ①参与了细胞外基质 (ECM)合成,而 ECM的过度蓄积则会发生肾小球硬化;② A II 会增加转化生长因子 β l(TGF- β 1)、 血小板衍生生长因子 (PDGF)、白 细胞介素 -6(IL-6)、 血小板活化因子 (PAF)、 血栓素 A2(TXA 2 ) 等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达,而 TGF- β1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质,会促使发生肾小球硬化。
AII使肾小球毛细血管血压增高,会引起肾小球通透性增加,过多蛋白从肾小球滤出,近曲小管细胞通过胞饮作用将其吸收后,可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化,以致肾单位功能丧失。研究显示,在培养中的近曲小管细胞吸收白蛋白后,可使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达增加。目前认为,蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素。
近年认为肾衰恶化速度与遗传有关,如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系。
(二)尿毒症各种症状的发生机制①有些症状与水、电解质和酸碱平衡失调有关 ;
②有些症状与尿毒症毒素有关:由于残余肾单位,不能充分地排泄代谢废物(主要是蛋白质和氨基酸代谢废物)和不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体内而起毒性作用,引起某些尿毒症症状。尿毒症毒素包括:a. 小分子含氮物质:如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物;b. 中分子毒性物质:包括血内潴留过多的激素(如甲状旁腺素等); 正常代谢时产生的中分子产物,细胞代谢紊乱产生的多肽等;c. 大分子毒性物质:由于肾降解和排泄能力下降,因而使某些多肤和某些小分子量蛋白质积蓄,如生长激素、 胰升糖素、β 2 微球蛋白、溶菌酶等。上述各种小、中、大分子物质,有些对人体有毒性,有些在浓度正常时对人体无害,但血内水平过高会有毒性作用,因而引起尿毒症的各种症状;
③肾的内分泌功能障碍,如不能产生红细胞生成素 (EPO)、骨化三醇等,也可产生某些尿毒症症状。
临床表现
肾衰的早期,除血肌酐升高外,往往无临床症状,而仅表现为基础疾病的症状,到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时,肾衰症状才会逐渐表现出来。 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。透析可改善尿毒症大部分症状,但一些症状可持续、甚至加重。
一 、水、电解质和酸碱平衡失调( 一 ) 钠、水平衡失调肾衰时常有轻度钠、水潴留,如果摄入过量的钠和水,易引起体液过多,而发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症,是由于摄入水过多(稀释性低钠血症)所致, 透析患者也常有轻度低钠血症。肾衰很少发生高钠血症。肾衰时肾调节钠、水的功能已很差,当有体液丧失时,如呕吐、腹泻等,患者易发生血容量不足,导致直立性低血压和引起肾功能恶化,可使元症状的早期肾衰患者,出现明显的尿毒症症状。补液使血容量恢复正常,肾功能会恢复至以前水平,尿毒症症状消失 ( 可逆性尿毒症 )。
( 二 ) 钠的平衡失调肾衰时残余的每个肾单位远端小管排钠都增加,肠道也增加佣的排泄,因调节机制较强,故患者的血钠多正常,直至尿毒症时才会发生高钠血症,如尿量 >500ml, 一般不会发生。高钾血症主要见于:①应用抑制肾排佣的药物:如螺内酯 、氨苯蝶啶、ACEI等;②摄入钾增加 ( 包括含钾的药物)或输库存血;③代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重心律失常,有些患者可无症状而突然出现心脏骤停,部分患者有肌元力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。肾衰时低钾血症者罕见, 要见于肾小管间质疾病患 者。
( 三 ) 代谢性酸中毒肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留, 肾小管分泌氢离子的功能缺陷和肾小管制造NH 4 +的能力差,因而造成血阴离子间隙增加,血HC0 3 — 浓度下降。这是尿毒症酸中毒的特征。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒, 但如HC0 3 — <13.5mmol/L, 则可有较明显症状,如食欲不振、呕吐、虚弱元力、呼吸深长,严重者昏迷、心力衰竭或(和)血压下降。上述症状可能是因酸中毒时,体内多种酶的活性受抑制有关。
( 四 ) 磷和钙的平衡血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当“健存”肾单位进行性减少,排磷随之减少,血磷浓度乃逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉于组织,令血钙降低;此外,血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇 , 使肾衰时产生骨化三醇不足的情况更加严重。骨化三醇是维持血钙正常的主要因素 , 其不足会令血钙浓度降低 ,低钙 是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素 (PTH) 增加的主要因素,故血 PTH 浓度升高。 PTH令肾小管对磷重吸收减少,于是尿磷排出增加, 而降低血磷浓度。由于有此种调节机制,故在肾衰的早期,血磷仍能维持正常范围, 但PTH已升高。因而及早防止血磷浓度升高,有利于防止继发性甲状旁腺功能亢进症 ( 简称继发性甲旁亢 )。
高磷血症、低钙血症, 只在肾衰的中、晚期 (GFR<20ml/min) 时才能检验出来、且通常不会引起临床症状。然而 , 在肾衰早期 ,PTH 已对骨有不良影响。
( 五 )高镁血症当 GFR<20ml/min 时,由于肾排镁减少,常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而,仍不宜使用含镁的药物,如含镁的抗酸药、泻药等。
二、各系统症状( 一 ) 心血管和肺症状 心血管疾病是肾衰最常见的死因。
1. 高血压和左心室肥大大部分患者在不同程蔑的高血压,个别可为恶性高血压。如无高血压, 应注意有否: ①失盐性肾病 ( 如成人型多囊肾,慢性肾小管一间质疾病等 ); ②体 液缺失: 常是由于胃肠液丢失,过度的使用利尿药; ③过度使用降压药。高血压多是由于钠水潴留, 未透析者可试用利尿药, 透析者则超滤脱水。清除钠水潴留后,血压仍高者,一般是由于肾素增高所致。使用EPO、环孢素等药物的患者有些也会发生高血压。高血压会加重肾损害 .高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭。贫血和血液透析 ( 简称血透 ) 用的内瘘, 会引起心高搏出量状态,加重左心室负荷。左心室病变是肾衰极为重要的危险因素。
2. 心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关,但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现,如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的游留和贫血等因素有关。心力衰竭的临床表现与一般心力衰竭相同。但亦有部分病例的症状很不典型,仅表现为尿量突然减少或水肿加重,故对确定其是否有心力衰竭颇不容易。
3. 心包炎可分为尿毒症性或透祈相关性心包炎。前者已少见,后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同。唯心包积液多为血性。当有可疑的心包压塞征时,应急作超声心动图,它能准确反映心包积液量及心脏舒缩功能。
4. 动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速,血液透析患者更甚于未透析者,冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化,主要是由高脂血症和高血压所致,可能与血 PTH 增高也有关。伴有肾病综合征的肾衰患者,前者的高脂血症和高凝状态,更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙化亦使之易发生。
5. 呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“吸毒症肺炎” .后者是一种肺充血 , 由于肺泡毛细血管渗透性增加,肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善上述症状。
( 二 ) 血液系统表现1. 贫血肾衰常有不同程度贫血,它是正细胞正常色素性贫血。可由贫血引起一系列症状。肾衰贫血的原因有 : ①主要是肾产生红细胞生成素 (EPO) 减少;②铁的摄入减少; ③血液透析过程失血或频繁的抽血化验 ; ④肾衰时红细胞生存时间缩短;⑤叶酸缺乏;⑥体内缺乏蛋白质;⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
2. 出血倾向患者常有出血倾向,可表现为皮肤痕斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是由于出血时间延长,血小板第3因子的活力下降,血小板聚集和粘附能力异常,凝血酶消耗过程的障碍等引起凝血障碍所致。其病因可能是可以透析出的某些尿毒症毒素引起的,因透析常能迅速纠正出血倾向。
3. 白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易发生感染,透析后可改善。
( 三 ) 神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰竭的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉颤动、痉挛和呃逆等。尿毒症时常有精神异常对外界反应淡漠、 谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。本病常有周围神经病变, 感觉神经较运动神经显著,以下肢远端为甚,患者可诉肢体麻木,有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍,但最常见的是 肢 端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力,以近端肌受累较常见。有些神经肌肉系统症 状 在透析后可消失或改善。长期血透患者有些会发生透析性痴呆,与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。初透析患者。可发生透析失衡综合征,主要是血尿素氮等物质降低过快,导致细内、外液间渗透压失衡 , 引起颅内压增加和脑水肿所致。患者有恶心、呕吐、头痛,严重者可出现惊厥。
( 四 ) 胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时常口气有尿 味 和恶心、呕吐。限制蛋白饮食能减少胃肠道症状。患者常因厌食而致热量摄入不足,体重下降。透析能很快缓解上述症状。消化道出血在尿毒症患者中也很常见,多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡,尤以前者为最常见。肾衰患者的消化性溃殇的发生率比正常人高。透析患者的病毒性肝炎抗原血症(乙型、丙型) 的发病率较高,在肾移植后,这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。
( 五 ) 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状,有时难以忍受,可能与继发性甲旁亢有关,透析不能改善。尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄,有轻度浮肿感,称为尿毒症面容,是由于血、尿色素沉着于皮肤、再加上面部有些浮肿而形成。
( 六 ) 肾性骨营养不良症 ( 简称肾性骨病 )
是指尿毒症时骨髓改变的总称。依常见顺序排列包括:纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。肾性骨病可引起骨痛 、行走 不便和自发性骨折。但在透析前有症状者不及10%, 然而,骨 X线片有约35%发现异常,而骨活体组织检查约 90%可发现异常,故早期诊断要依靠骨活检。肾性骨病在此虽分型叙述, 但各型每混合存在,其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。
①纤维囊性骨炎:是一种高运转性骨病,主要由于PTH 增加引起,其破骨细胞数目增多且体积增大,引起骨盐溶化,骨质量吸牧增加,骨的胶原基质破坏,而代以纤维组织,形成纤维囊性骨炎,严重者可发生囊样损害。X 线有纤维囊性骨炎的表现。最早见于末指骨,可并发转移性钙化。易发生胁骨骨折。
②肾性骨软化症(小儿为肾性佝偻病 ): 主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。是一种低运转性骨病,骨组织钙化慢于胶原基质的组成, 致未钙化骨组织过分堆积、骨组织钙化障碍。患者血钙低,甲状旁腺轻度增生,X 线有骨软化症的表现, 成人以脊柱和骨盆表现最早且突出,可有骨骼变形。铝中毒多见于长期血透者, 多由于透析液含铝过多或长期服用含铝的磷结合剂引起,可导致骨矿化障碍,加重骨软化症。
③骨质疏松症:由于代谢性酸中毒, 需动员骨中的钙到体液中进行缓冲,导致骨质脱钙和骨质疏松症。X线片有骨质疏松症的表现,常见于脊柱、骨盆、股骨等处。易发生股骨颈骨折。
④ 肾性骨硬化症:其发生机制未明,偶可见于长期透析的患者。骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有骨硬化的特殊X线征象,多见于腰椎。此外,长期透析可引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病 (DRA)。动力缺失性骨病可能是由于过量使用骨化三醇和钙剂,外源性钙使血PTH浓度降低, 使其不足以维持骨的再生,此病主要由骨活检诊断。 DRA只发生于透析多年以后,可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致,X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变,可发生自发性股骨颈骨折 .( 七 ) 内分泌失调肾衰时内分泌功能出现紊乱。垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的。感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高、骨化三 醇降 低、红细胞生成素降低。肾是多种激素的降解场所,如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等,肾衰时其作用延长。本病性功能常障碍。小儿性成熟延迟 , 透析不能改善。女患者的雌激素水平降低,性欲差,肾衰晚期可闭经、不孕。个别早期肾衰患者即使怀孕 , 胎儿多发育不良,流产率高,透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳萎,透析后可部分改善。本病血 浆睾丸素水平下降,促进腺激素水平增高,但患者的阳痿使用睾丸素治疗常无效患。患者精液减少,精子数减少,其活动力较差。
( 八 ) 易于并发感染尿毒症毒者易并发严重感染,以肺部感染为最常见,感染时发热没有正常人那么明显,可能是因为尿毒症毒素作用于体温中枢。其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功能下降,可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。透析患者可发生动静脉瘦或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。
( 九 ) 代谢失调及其它1. 体温过低本病基础代谢率常下降,体温常低于正常人约1 ℃, 故在估计患者的发热程度时,这点要估计在内。体温与血肌酐升高呈负相关。透析后体温可恢复正常。
2. 碳水化合物代谢异常 患者空腹血糖正常或轻度升高,许多患者糖耐量减低,通常不需处理,可能是由于尿毒症毒素使外周组织对膜岛素的应答受损,因而糖利用率下降。糖尿病患者在肾衰时膜岛素的用量会减少,因为膜岛素平时在远端小管降解,肾衰时降解减少。
3. 高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当 GRF<2Oml/min 时,则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见 . 4. 脂代谢异常 尿毒症患者常有高甘油三醋血症,血浆高密度脂蛋白水平降低,极低及低密度脂蛋白升高 , 而胆固醇水平正常。其原因仍未明,可能与尿毒症毒素、膜岛素的代谢异常等因素有关,透析不能纠正脂代谢异常,慢性透析患者多过早地发生动脉硬化。