概述

　　慢性肾衰竭（chronic renal failure，简称肾衰）是多种病因引起上午肾脏损害和进行性恶化的结果，表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱。假设肾功能正常时，肾小球 滤过率 （GFR） 为 100%， 按肾功能损害的程度可分为：①肾贮备能力下降期：约相当于美国国家肾脏病基金会的 “ 肾脏病生存质量指导 ” （K/DOQI） 的第2期，GFR减少至正常的约50%- 80%（ 临床上常用内生肌即清除率来代表 GFR） ， 血肌酐正常，患者无症状； ②氮质血症期：约相当于 K/DOQI 的第3期，是肾衰的早期， GFR减少至正常的约25%-50%， 出现氮质血症，血肌酐高于正常，但 <450 μ mol/L， 通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③衰竭期：约相当于K/DOQI的第4期，GFR 减少至正常的约10%-25%， 血肌酐 显著升高（约为 450-707 μ mol/L）， 贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④尿毒症期：约相当于K/DOQI的第5期，是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌 酐>707μ mol/L， 肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。据统计，每1万人中，每年约有1人发生肾衰。

　　病因和发病机制

　　一、主要病因有：

　　①各型原发性肾小球肾炎，如膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。

　　②继发于全身性疾病，如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等。

　　③慢性肾脏感染性疾患，如慢性肾盂肾炎。

　　④慢性尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。

　　⑤先天性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。

　　二、发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制其机制目前尚未完全弄清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性元疑地相关。但尽管基础疾病已停止活动 如GFR已下降到正常的25%左右，则肾功能会继续不停地减退，直至出现尿毒症，其减退是通过一个共同的途径。目前多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下的 “健存” 肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过 （肾小球内 “三高” ）。而肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。

　　血管紧张素Ⅱ（angiotensin，AII） 在肾衰进行性恶化中起着重要的作用。在肾小球内 “三高” 时， 肾素、血管紧张素轴的活性增高，而 AII 是强有力的血管收缩物质，不论是全身循环A II增多引起高血压，还是肾脏局部AII增多，均可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。此外，AII还与血压无关地起了下列作用 ： ①参与了细胞外基质 （ECM）合成，而 ECM的过度蓄积则会发生肾小球硬化；② A II 会增加转化生长因子 β l（TGF- β 1）、 血小板衍生生长因子 （PDGF）、白 细胞介素 -6（IL-6）、 血小板活化因子 （PAF）、 血栓素 A2（TXA 2 ） 等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，而 TGF- β1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质，会促使发生肾小球硬化。

　　AII使肾小球毛细血管血压增高，会引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞通过胞饮作用将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。研究显示，在培养中的近曲小管细胞吸收白蛋白后，可使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达增加。目前认为，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素。

　　近年认为肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系。

　　（二）尿毒症各种症状的发生机制①有些症状与水、电解质和酸碱平衡失调有关 ；

　　②有些症状与尿毒症毒素有关：由于残余肾单位，不能充分地排泄代谢废物（主要是蛋白质和氨基酸代谢废物）和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状。尿毒症毒素包括：a. 小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；b. 中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素（如甲状旁腺素等）； 正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等；c. 大分子毒性物质：由于肾降解和排泄能力下降，因而使某些多肤和某些小分子量蛋白质积蓄，如生长激素、 胰升糖素、β 2 微球蛋白、溶菌酶等。上述各种小、中、大分子物质，有些对人体有毒性，有些在浓度正常时对人体无害，但血内水平过高会有毒性作用，因而引起尿毒症的各种症状；

　　③肾的内分泌功能障碍，如不能产生红细胞生成素 （EPO）、骨化三醇等，也可产生某些尿毒症症状。

　　临床表现

　　肾衰的早期，除血肌酐升高外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才会逐渐表现出来。 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。透析可改善尿毒症大部分症状，但一些症状可持续、甚至加重。

　　一 、水、电解质和酸碱平衡失调（ 一 ） 钠、水平衡失调肾衰时常有轻度钠、水潴留，如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，是由于摄入水过多（稀释性低钠血症）所致， 透析患者也常有轻度低钠血症。肾衰很少发生高钠血症。肾衰时肾调节钠、水的功能已很差，当有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致直立性低血压和引起肾功能恶化，可使元症状的早期肾衰患者，出现明显的尿毒症症状。补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失 （ 可逆性尿毒症 ）。

　　（ 二 ） 钠的平衡失调肾衰时残余的每个肾单位远端小管排钠都增加，肠道也增加佣的排泄，因调节机制较强，故患者的血钠多正常，直至尿毒症时才会发生高钠血症，如尿量 >500ml， 一般不会发生。高钾血症主要见于：①应用抑制肾排佣的药物：如螺内酯 、氨苯蝶啶、ACEI等；②摄入钾增加 （ 包括含钾的药物）或输库存血；③代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停，部分患者有肌元力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。肾衰时低钾血症者罕见， 要见于肾小管间质疾病患 者。

　　（ 三 ） 代谢性酸中毒肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留， 肾小管分泌氢离子的功能缺陷和肾小管制造NH 4 +的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，血HC0 3 — 浓度下降。这是尿毒症酸中毒的特征。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒， 但如HC0 3 — <13.5mmol/L， 则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱元力、呼吸深长，严重者昏迷、心力衰竭或（和）血压下降。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。

　　（ 四 ） 磷和钙的平衡血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当“健存”肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷浓度乃逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉于组织，令血钙降低；此外，血磷浓度高会抑制近曲小管产生骨化三醇 ， 使肾衰时产生骨化三醇不足的情况更加严重。骨化三醇是维持血钙正常的主要因素 ， 其不足会令血钙浓度降低 ，低钙 是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素 （PTH） 增加的主要因素，故血 PTH 浓度升高。 PTH令肾小管对磷重吸收减少，于是尿磷排出增加， 而降低血磷浓度。由于有此种调节机制，故在肾衰的早期，血磷仍能维持正常范围， 但PTH已升高。因而及早防止血磷浓度升高，有利于防止继发性甲状旁腺功能亢进症 （ 简称继发性甲旁亢 ）。

　　高磷血症、低钙血症， 只在肾衰的中、晚期 （GFR<20ml/min） 时才能检验出来、且通常不会引起临床症状。然而 ， 在肾衰早期 ，PTH 已对骨有不良影响。

　　（ 五 ）高镁血症当 GFR<20ml/min 时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。

　　二、各系统症状（ 一 ） 心血管和肺症状 心血管疾病是肾衰最常见的死因。

　　1. 高血压和左心室肥大大部分患者在不同程蔑的高血压，个别可为恶性高血压。如无高血压， 应注意有否： ①失盐性肾病 （ 如成人型多囊肾，慢性肾小管一间质疾病等 ）； ②体 液缺失： 常是由于胃肠液丢失，过度的使用利尿药； ③过度使用降压药。高血压多是由于钠水潴留， 未透析者可试用利尿药， 透析者则超滤脱水。清除钠水潴留后，血压仍高者，一般是由于肾素增高所致。使用EPO、环孢素等药物的患者有些也会发生高血压。高血压会加重肾损害 .高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭。贫血和血液透析 （ 简称血透 ） 用的内瘘， 会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷。左心室病变是肾衰极为重要的危险因素。

　　2. 心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的游留和贫血等因素有关。心力衰竭的临床表现与一般心力衰竭相同。但亦有部分病例的症状很不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易。

　　3. 心包炎可分为尿毒症性或透祈相关性心包炎。前者已少见，后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同。唯心包积液多为血性。当有可疑的心包压塞征时，应急作超声心动图，它能准确反映心包积液量及心脏舒缩功能。

　　4. 动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化，主要是由高脂血症和高血压所致，可能与血 PTH 增高也有关。伴有肾病综合征的肾衰患者，前者的高脂血症和高凝状态，更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙化亦使之易发生。

　　5. 呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“吸毒症肺炎” .后者是一种肺充血 ， 由于肺泡毛细血管渗透性增加，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善上述症状。

　　（ 二 ） 血液系统表现1. 贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。可由贫血引起一系列症状。肾衰贫血的原因有 ： ①主要是肾产生红细胞生成素 （EPO） 减少；②铁的摄入减少； ③血液透析过程失血或频繁的抽血化验 ； ④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。

　　2. 出血倾向患者常有出血倾向，可表现为皮肤痕斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常，凝血酶消耗过程的障碍等引起凝血障碍所致。其病因可能是可以透析出的某些尿毒症毒素引起的，因透析常能迅速纠正出血倾向。

　　3. 白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。

　　（ 三 ） 神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰竭的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等。尿毒症时常有精神异常对外界反应淡漠、 谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。本病常有周围神经病变， 感觉神经较运动神经显著，以下肢远端为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是 肢 端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。有些神经肌肉系统症 状 在透析后可消失或改善。长期血透患者有些会发生透析性痴呆，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。初透析患者。可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细内、外液间渗透压失衡 ， 引起颅内压增加和脑水肿所致。患者有恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。

　　（ 四 ） 胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时常口气有尿 味 和恶心、呕吐。限制蛋白饮食能减少胃肠道症状。患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降。透析能很快缓解上述症状。消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。肾衰患者的消化性溃殇的发生率比正常人高。透析患者的病毒性肝炎抗原血症（乙型、丙型） 的发病率较高，在肾移植后，这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。

　　（ 五 ） 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲旁亢有关，透析不能改善。尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容，是由于血、尿色素沉着于皮肤、再加上面部有些浮肿而形成。

　　（ 六 ） 肾性骨营养不良症 （ 简称肾性骨病 ）

　　是指尿毒症时骨髓改变的总称。依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。肾性骨病可引起骨痛 、行走 不便和自发性骨折。但在透析前有症状者不及10%， 然而，骨 X线片有约35%发现异常，而骨活体组织检查约 90%可发现异常，故早期诊断要依靠骨活检。肾性骨病在此虽分型叙述， 但各型每混合存在，其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。

　　①纤维囊性骨炎：是一种高运转性骨病，主要由于PTH 增加引起，其破骨细胞数目增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质量吸牧增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，严重者可发生囊样损害。X 线有纤维囊性骨炎的表现。最早见于末指骨，可并发转移性钙化。易发生胁骨骨折。

　　②肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病 ）： 主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。是一种低运转性骨病，骨组织钙化慢于胶原基质的组成， 致未钙化骨组织过分堆积、骨组织钙化障碍。患者血钙低，甲状旁腺轻度增生，X 线有骨软化症的表现， 成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见于长期血透者， 多由于透析液含铝过多或长期服用含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。

　　③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒， 需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。易发生股骨颈骨折。

　　④ 肾性骨硬化症：其发生机制未明，偶可见于长期透析的患者。骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有骨硬化的特殊X线征象，多见于腰椎。此外，长期透析可引起动力缺失性骨病和透析相关性淀粉样变骨病 （DRA）。动力缺失性骨病可能是由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低， 使其不足以维持骨的再生，此病主要由骨活检诊断。 DRA只发生于透析多年以后，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折 .（ 七 ） 内分泌失调肾衰时内分泌功能出现紊乱。垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的。感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高、骨化三 醇降 低、红细胞生成素降低。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。本病性功能常障碍。小儿性成熟延迟 ， 透析不能改善。女患者的雌激素水平降低，性欲差，肾衰晚期可闭经、不孕。个别早期肾衰患者即使怀孕 ， 胎儿多发育不良，流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。本病血 浆睾丸素水平下降，促进腺激素水平增高，但患者的阳痿使用睾丸素治疗常无效患。患者精液减少，精子数减少，其活动力较差。

　　（ 八 ） 易于并发感染尿毒症毒者易并发严重感染，以肺部感染为最常见，感染时发热没有正常人那么明显，可能是因为尿毒症毒素作用于体温中枢。其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功能下降，可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。透析患者可发生动静脉瘦或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。

　　（ 九 ） 代谢失调及其它1. 体温过低本病基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1 ℃， 故在估计患者的发热程度时，这点要估计在内。体温与血肌酐升高呈负相关。透析后体温可恢复正常。

　　2. 碳水化合物代谢异常 患者空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低，通常不需处理，可能是由于尿毒症毒素使外周组织对膜岛素的应答受损，因而糖利用率下降。糖尿病患者在肾衰时膜岛素的用量会减少，因为膜岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少。

　　3. 高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当 GRF<2Oml/min 时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见 . 4. 脂代谢异常 尿毒症患者常有高甘油三醋血症，血浆高密度脂蛋白水平降低，极低及低密度脂蛋白升高 ， 而胆固醇水平正常。其原因仍未明，可能与尿毒症毒素、膜岛素的代谢异常等因素有关，透析不能纠正脂代谢异常，慢性透析患者多过早地发生动脉硬化。