概述

　　原发性血小板增多症（primary throbocythemia）也称出血性血小板增多症，是多能干细胞克隆性疾病，其特征为外周血血小板持续明显增多，功能也不正常，骨髓巨核细胞过度增殖，伴出血倾向及血栓形成。发病率不高，多见40岁以上者。

　　病因和发病机制

　　病因不明，经G6PD同工酶检查证实本病也为多能干细胞的克隆性疾病，导致骨髓巨核细胞持续明显增殖，血小板生成增多，加上脾和肝储存血小板的释放，但血小板寿命大多正常。

　　本病的出血机理由于血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常。部分病人尚有凝血机制不正常，毛细血管脆性增加。因血小板过多，活化的血小板产生血栓素，易引起血小板的聚集和释放反应，可微血管内形成血栓。晚期可有脾脏和其他脏器的髓外造血。

　　临床表现

　　起病缓慢、临床表现轻重不一，约20%的患者，尤其年轻人起病时无症状，偶因验血或发现脾肿大而确诊。轻者仅有头昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。

　　1、出血  出血常为自发性，可反复发作，约见于2/3的病倒，以胃肠道出血常见，也可有鼻衄、齿龈出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。泌尿道、呼吸道偶可发生出血。脑出血可导致死亡。

　　2、血栓形成  脾静脉、肠系膜静脉、下肢深浅静脉为好发部位。脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。肢体血管栓塞后，可表现肢体麻木、疼痛，甚至坏疽，也有表现红斑性肢痛病、间歇性跛行等。肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，严重者可成为致死原因。

　　实验室及其他检查

　　（一）血象血小板计数多在100万～300万/mm3，最高达2000万/mm3.血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形变，偶也见到巨核细胞碎片及裸核。白细胞数可正常或增高，多在1万～3万/mm3，一般不超过5万/mm3，分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。30%的患者红细胞数正常或轻度增多，形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。少数病人有反复出血而导致低色素性贫血。

　　（二）骨髓象有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，原及幼巨核细胞增多，血小板聚集成堆。中性粒细胞的碱性磷酸活性增加。

　　（三）出、凝血试验出血时间延长，凝血酶原消耗时间缩短，血块退缩时间缩短或收缩不良，凝血酶原时间延长，凝血活酶生成障碍。血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低，但对胶原聚集反应一般正常。

　　（四）其他染色体检查有21号长臂缺失（21q-），也有报告21号染色体长臂大小不一的变异。血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量测定均增多。

　　诊断诊断标准：

　　1、血小板＞600×109/L；

　　2、血细胞比容（HCT）＜40%，或红细胞容积（RCM）正常（男性＜36ml/kg，女性＜32ml/kg）。

　　3、骨髓可染铁存在或血清铁蛋白正常或红细胞平均体积（MCV）正常。

　　4、无Ph染色体或BCR/ABL基因重排。

　　5、骨髓活检无胶原纤维增生或＜1/3活检标本面积，且无显著脾肿大，血片中无幼稚红细胞和幼稚白细胞。

　　6、无骨髓增生异常综合征的细胞遗传学和形态学证据。

　　7、无引起继发性血小板增多的原因。

　　鉴别诊断1、继发性血小板增多症继发性血小板增多症见于脾切除后、脾萎缩、急或慢性失血、外伤及手术后。慢性感染、类风湿性关节炎、风湿病、坏死性肉芽肿、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、分娩、肾上腺素等药物反应也可引起血小板增多。有报道骨髓细胞培养，原发性血小板增多症有自发性巨核细胞集落形成，可与继发性区别。

　　2、其他骨髓增殖性疾病慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等疾病都伴有血小板增多。但真性红细胞增多症以红细胞增多为主要表现；慢性粒细胞白血病以粒细胞系列增多为主，外周血中白细胞显著增多，出现幼稚粒细胞，NAP积分明显减低，骨髓象也以粒细胞系增多为主，可检测到Ph染色体或BCR/ABL基因重排，外周血嗜碱粒细胞不同程度增高；骨髓纤维化患者外周血中可见到幼粒-幼红细胞，红细胞大小不等，可见到较多泪滴样红细胞，骨髓穿刺大多干抽，骨髓活检有纤维化表现。

　　治疗

　　治疗目的要求血小板减少至正常或接近正常，以预防血栓及出血的发生。

　　（一）骨髓抑制性药物血小板在1000×109/L以上者，可选用骨髓抑制药。白消安为常用有效的药物，宜用小剂量，开始4～6mg/d.如要求血小板快速下降可选用羟基脲2～4g/d，3～4天后减至1g/d.环磷酰胺，苯丁酸氮芥，马法兰等都有效。当血小板数下降或症状缓解后即可停药。如有复发可再用药。

　　（二）放射核素磷（32P）

　　口服或静脉注射，首次剂量0.08～0.11MBq，如有必要三月后再给药一次。一般不主张应用，因为诱发白血病的可能。

　　（三）血小板分离术迅速减少血小板数量，改善症状。常用于胃肠道出血、妊娠及分娩、选择性手术前准备以及骨髓抑制药无效时。每次循环血量约为患者的.5倍血容量，连用3天效果更好。

　　（四）干扰素最近有人提出用α干扰素治疗原发性血小板增多症。可对巨核细胞生成抑制及血小板生存期缩短。剂量为3～5mu/d.（五）其他应用双嘧达莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素或双香豆素类抗凝药。切脾是禁忌的。

　　预后

　　根据血小板增多的程度，病程不一。大多数病例进展缓慢，多年保持良性过程。中位生存期常在10～15年以上。10%左右的病人可转为骨髓纤维化，真性红细胞增多症或慢性粒细胞白血病。重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因，预后较差。