心房颤动伴宽QRS波是室早还是房颤伴室内差异性传导，两者的鉴别具有重要的临床意义，它包含了发生机制及治疗原则均不相同的两种心律失常。本文通过对100例快速型房颤伴宽QRS波的心电图分析，旨在探讨房颤伴室早还是室内差异性传导的心电图特征，提高心电图诊断的准确率，更好地为临床服务。

　　1.资料与方法

　　1.1　一般资料　2003年7月~2005年3月间，选择本院常规心电图检出快速型房颤伴有宽大畸形的QRS波100例，其中男48例，年龄37~85岁，平均（71±6.5）岁；女52例，年龄43~87岁，平均（73±5.9）岁。临床诊断：风心病9例，冠心病37例，原发性高血压病28例，扩张型心肌病4例，甲状腺功能亢进症2例，肺源性心脏病5例，共85例（85%），其余15例（15%）无明显的心脏器质性病变。

　　1.2　方法　采用AgilentM2661A电脑心电图系统同步记录12导联心电图并加做1min连续V1导联的记录，按顺序统计以下资料以鉴别房颤伴室早或室内差异传导。（1）V1导联主波向下伴电轴左偏；（2）V1导联主波向下伴无人区电轴；（3）V1导联主波向上伴正常电轴；（4）V1导联主波向上伴无人区电轴；（5）是否符合Ashman现象。

　　2.结果

　　V1导联主波向下伴电轴左偏15例（15%）；V1导联主波向下伴无人区电轴2例（2%）；V1导联主波向下伴正常电轴8例（8%）；V1导联主波向上伴电轴右偏或不偏38例（38%）；V1导联主波向上伴电轴左偏30例（30%）；V1导联主波向上伴无人区电轴7例（7%）；其中符合Ashman现象37例。医学教育网搜集整理

　　3.讨论

　　心房颤动的发生率极高，除早搏之外，它是第二位常见的心律失常类型，并多发于器质性心脏病患者。快速性房颤平均心室率在100~180次/min，可见于各种原因引起的房颤尤其是新发的房颤常产生明显的血流动力学影响。当快速型房颤出现宽的QRS波时，是室早还是房颤伴室内差异性传导，两者的鉴别更具临床意义，不仅影响病情的诊断，而且直接决定治疗方案的选择，尤其在使用洋地黄治疗过程中，如房颤患者出现频发室早，应高度警惕，洋地黄过量或中毒须立即停止使用洋地黄，如为快速心室率伴室内差异传导，则可能为洋地黄用量不足，应增加剂量，以减慢心室率。室内差异传导以右束支传导阻滞型为多见，占室内差异传导的85%~90%，常与其他形式的室内差异传导同时存在，右束支伴左前分支型和右束支伴左后分支阻滞型，其次是左前分支阻滞型，左束支阻滞型明显少于右束支阻滞型，如果时相性室内差异传导发生于浦肯野纤维或心室肌内，则产生不定型室内阻滞型图形［1］。

　　心电图是鉴别房颤伴室早或室内差异传导的重要的诊断手段，它为临床能使用更加合理、可行的治疗方案，为患者能够达到理想的治疗效果提供了必要的临床依据。在窦性心律时，单个宽大畸形的QRS波出现，根据其前有无相关的P波，可区别室内差异性传导或室性异位搏动，心房颤动时，只能依靠QRS波形态及其发生时间来做出鉴别。但由于大多鉴别方法特异性都比较差，目前临床鉴别房颤伴室早或室内差异传导时仍很困难，过去常用的鉴别室早是与室内差异传导的指标如耦联间期是否固定、二联律、异常搏动后的长间歇等均没有多少鉴别诊断的作用［2］。原因有：

　　（1）少数具有“二联律法则”的室早也总在长间期后发生；（2）部分室早联律间期不等，可无规律地出现；（3）6%的室早在V1导联呈3相波的右束支传导阻滞；（4）差异性传导呈左束支阻滞型时难以与室早相区别；（5）室早呈类插入型时，与差传的区别较难［3］。医学教育网搜集整理

　　希氏束电图对区别室性异位搏动和室内差异性传导具有决定性诊断价值，若宽QRS波前有H波，且HV间期≥正常形态QRS波的HV间期时诊断为室内差异性传导，否则诊断为室内异位搏动［2］。但临床上不太可能将希氏束电图用于房颤伴室早还是房颤伴室内差异性传导的鉴别诊断。无人区电轴是近几年来用于宽QRS波心动过速鉴别中的新方法，其心电图特征性强，用于房颤时宽QRS波的鉴别诊断，其特征性几乎达100%［3］。当QRS波的额面平均心电轴位于-90°~±180°之间时，称为无人区心电轴。目测法：Ⅰ、aVF导联的QRS波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区。本组共有9例（9%）符合上述标准。对V1导联主波向下的宽QRS波电轴左偏是确定室性激动的又一个指标［4］。本组有15例（15%）符合上述诊断标准，可以确诊为房颤伴室早。利用Ashman现象传导不应期的长短与期前的兴奋周期长度有关，即长周期后不应期长、而短周期后的不应期短，鉴别房颤伴室早还是差传用Ashman现象也是比较简单可行的一种方法，心电图记录越充分越有利于Ashman现象的诊断，如记录连续导联1min，若是房颤伴差传，可发现有些宽QRS波群形态呈多样性，畸形随耦联间期缩短而加重。本组共有37例（37%）符合Ashman现象。并利用这一规则检出12例为室早，15例为差传。利用Brugada提出的宽QRS波群心动过速鉴别诊断标准部分也可使用［5］。本组其余39例如用此方法加以鉴别。即所有胸导联均无RS型，如RS型，最长的R波起始至S波谷底间期＞100ms，呈右束支传导阻滞时，V1、V2为R、QR或RS型，V6R/S＜1或为QS、QR型；若为左束支传导阻滞时，V1、V2R波＞30ms，R波起始至S波谷底间期＞60ms，V6为QR、QS型则诊断为室早，利用这一方法结果本组39例患者中，13例（13%）被诊断为房颤伴室早，其余26例（26%）被诊断为房颤伴差传。

　　综上所述，虽然利用各种房颤伴室早及房颤伴差传的鉴别方法作出了心电图的诊断，但未能比较窦性心律时有无同形态室性期前收缩，尚有不足之处。体表心电图在房颤伴室早及房颤伴差传的鉴别诊断中有重要的价值及临床意义，虽然各种鉴别方法均有一定的局限性，但是只要采用了多种指标综合考虑，还是能够比较明确地做出合理的解释与诊断。

　　【参考文献】

　　1　王志毅，高克俭。心电图形态诊断学。天律：天津科学出版社，2001，362。

　　2　吴晔良，龚仁泰。临床心电图鉴别诊断。南京：江苏科学技术出版社，2000，144。

　　3　贾忠伟。心房颤动时宽QRS波伴无人区电轴的意义。临床心电学杂志，2004，1：13。

　　4　郭继鸿。无人区电轴。临床心电学杂志，2003，2：111。

　　5　庄亚纯。心房颤动若干特殊心电图表现与诊断。心电学杂志，2000，1：3。