目的：观察不同剂量的依那普利治疗充血性心力衰竭的临床疗效。方法：采用两种不同剂量（40mg/d和10mg/d）依那普利治疗CHF，并观察血压、心功能的各项指标；结果：经治疗后两组血压无明显差异性；心功能：超声心动图高剂量与低剂量治疗后分别为LVEDD/mm50.1±4.8VS54.3±3.6LVESDD/mm36.2±3.4VS39.4±3.7LADD/mm32.0±3.8VS34.6±3.9LVEF/%51.3±4.1VS45.7±3.8；六分钟步行运动试验，高剂量组比低剂量组明显延长，96.4±11.7VS72.6±12.8（m）；心功能改善总有效率高剂量组为79.2%，低剂量组为66.7%.不良反应：两组血钾均呈上升趋势，高剂量组眩晕、低血压、肾功能损害发生率较低剂量组高，但通过辅助治疗，均可得到控制，高剂量组咳嗽发生率较低剂量组低。结论：应用依那普利等ACEI制剂治疗CHF时，在病人能耐受的范围内应尽可能调整到最大剂量。医学教育网搜集整理

　　充血性心力衰竭（CHF）是一种常见的临床综合症，从20世纪80年代开始，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）就被推荐为治疗CHF的基础药物。但是，临床使用的ACEI剂量明显低于CONSENSUS、SOLVD、V-HOFT-Ⅱ等临床试验所推荐的有效剂量。作者自2001年8月至2005年10月使用不同剂量的依那普利治疗CHF，发现高剂量（40mg/d）依那普利比低剂量（10mg/d）具有疗效好，不良反应可控制等特点，现总结如下：

　　1.对象与方法

　　1.1　对象48例CHF患者中，男性29例，女性19例，年龄41~84（平均61岁）按NYHA心功能分级标准，入选时心功能IV级者11例，Ⅲ级22例，Ⅱ级15例，48例患者按入选顺序随机分为A、B两组，两组在常规基础用药情况相似，两组各参数均衡性良好，组间差异无显著性意义。

　　1.2　方法A组24例服用高剂量的依那普利40mg/d，B组24例服用10mg/d依那普利治疗前、治疗后取左室长轴切面，在二维引导的M型超声图上测量左室舒张末期内径（LVEDD），左室收容末期内径（LVESDD），左房内径（LADD），左室射血分数（LVEF）；在治疗过程中，不定期测量血压，并在医生的指导下进行6分钟步行运动试验，评价心脏运动耐力及心功能。

　　1.3　临床疗效判定显效：心功能改善Ⅱ级；有效：心功能改善I级；无效：心功能无明显改善；恶化：心功能症状加重。

　　2.结果

　　2.1　两组治疗前后血压的比较见表1。

　　组别　　收缩压mmHg

　　　治疗前　　治疗后

　　A　　138±4.6　　126±2.6

　　B　　137±4.3　　130±2.4

　　两组血压控制与治疗前比较P<0.05具有显著差异，A、B之间比较P>0.05，无显著差异。

　　2.2　两组治疗前后超声心动图指标比较见表2。医学教育网搜集整理

　　组别

　　LVEDD/mm　LVEDD/mm　LADD/mm　LVEF/%

　　治疗前　治疗后　治疗前　治疗后　治疗前　治疗后　治疗前　治疗后

　　A　55.2±5.5　50.1±4.8　40.3±3.6　36.2±3.4　34.7±5.8　32.0±3.8　46.1±4.1　51.3±4.1

　　B　55.1±4.8　54.3±3.6　40.4±3.5　39.4±3.7　35.8±3.2　34.6±3.9　43.7±4.2　45.7±3.8

　　两组间各项指标比较P＜0.05，具有显著差异性。

　　2.3　6分钟步行运动试验见表3。

　　组别　治疗前　治疗后　治疗后　延长量

　　A（395±95）m　（491+66）m　96.4±11.7

　　B（395±87）m　（475+72）n　72.6±12.8

　　A、B两组比较，P＜0.05，具有显著差异性。

　　2.4　两组临床疗效比较见表4。

　　组别　显效　有效　无效　恶化　总有效率

　　A　　11　　　8　　4　　　1　　　79.2%

　　B　　　9　　　7　　4　　　4　　　66.7%

　　A、B两组比较总有效率P＜0.05，具有显著差异性。

　　2.5　心功能变化（NYHA心功能分级标准）见表5。

　　组别　　治疗前　　治疗后

　　A　　　3.43±0.52　1.92±0.28

　　B　　　3.41±0.60　2.68±0.54

　　A、B两组比较，P＜0.05，具有显著差异性。

　　实验室检查：两组肝功能无明显改变，血钾呈上升趋势，不良反应的发生率，如眩晕、低血压、肾功能恶化在高剂量组为5例，占21%，低剂量组3例，占12.5%，高剂量组发生率较高，但两组内血Cr增加大于1mg/dl（88.4umol/l）者无差别，且通过辅助治疗均得到控制，高剂量组咳嗽的发生率较低剂量组低。

　　3.讨论　充血性心力衰竭（CHF）的发生发展是多种因素共同作用的结果，在CHF时可发生一系列神经内分泌反应，包括交感神经系统（SNS）兴奋，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活以及一系列内分泌激素的释放。近年来已有许多证据表明神经内分泌异常在CHF的发展中起着核心的作用。ACEI具有明显的调节神经内分泌的作用。医学教育网搜集整理

　　通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）进而抑制RAAS是ACEI抗CHF的主要机理之一。多数学者认为ACEI对ACE的抑制与剂量有关。Roig等报道应用低剂量ACEI治疗的CHF病人中55%血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平较高，这部分病人的预后较差；AngⅡ在CHF的早期起到代偿作用，但持续升高则可导致心肌细胞肥厚，并诱导心肌细胞发生凋亡，促进CHF的进展。许多研究表明，高剂量的ACEI可更完全抑制AngⅡ的生成，有报道表明依那普利40mg/d可以24小时抑制AngⅡ生成，而10mg/d仅能4小时抑制AngⅡ生成。

　　CHF时SNS活性增加，血儿茶酚胺尤其去甲肾上腺素（NE）水平明显升高，高浓度的儿茶酚胺对心肌有毒性作用。心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）在CHF早期即升高，随着CHF的进展，ANP、BNP持续升高。NE、ANP、BNP均可导致心肌细胞凋亡，促进CHF的进展。Rocca等对45例CHF病人进行单盲交叉研究，通过自身对照显示口服依那普利10mg/时ANP、BNP和NE水平明显高于口服40mg/d时，其中ANP为172±148VS139±122pg/mlBNP为193±244VS152±225pg/ml，NE为4.2±2.2VS3.5±1.6nmol/1。

　　近年来的研究发现，心衰患者的细胞因子水平明显升高，血浆肿瘤坏死因子和白细胞介素－6（IL—6）可引起心衰的临床症状，促进心衰的发展。Gulleslad等研究了不同剂量依那普利对细胞因子的影响，发现40mg/d组IL—6明显降低，而5—10mg/d组无变化，认为这可能是高剂量ACEI抗心衰更有效的又一机制。

　　综上所述，高剂量的依那普利能更有效抑制RAAS，改善血液动力学和神经内分泌异常，减轻心衰症状，改善预后，而且未发生难以控制的严重的不良反应，因此建议临床医生应用依那普利等ACEI制剂治疗CHF时，不应总是维持低剂量，在病人能耐受的范围内，应尽可能调整至最大剂量。