作者：吴勇平，汤新中，林关朋，利宏泰

　　【摘要】  目的  提高对胸腹联合损伤诊断治疗的认识。方法  对62例胸腹联合损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果  本组62例，存活53例，死亡9例，死亡率14.5%.结论  胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤，死亡率较高，迅速维持患者呼吸循环功能，有手术指征者尽快手术，合并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）早期应用呼吸机辅助呼吸治疗，是救治胸腹联合损伤患者的关键。

　　【关键词】  胸腹联合损伤；成人呼吸窘迫综合征

　　胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤，伤情比较复杂，临床诊断和治疗比较困难。我院在1998年3月～2005年10月，共收治62例。现就其诊治、分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组62例，男51例，女11例，年龄3～64岁，平均39.4岁，其中20～55岁51例，占82.3%.闭合性损伤54例，开放性损伤8例，休克发生率62.9%（39/62），伤后1～4h入院。损伤原因主要有车祸、煤窑、石场塌方砸伤、斗殴伤。损伤最多伤及8个脏器。损伤脏器依次分为：多根肋骨、脾、肝、肺、小肠、胃、结肠、十二指肠、肾、胰腺、膈肌、膀胱、心脏包膜。合并颅脑损伤19例，四肢骨折21例，骨盆骨折11例，锁骨骨折13例。

　　1.2  主要手术方式和治疗方法  患者入院后，保持呼吸道通畅，迅速建立多条静脉通道，积极抗休克治疗。根据伤情及必要的临床检查，确定治疗方案。主要手术方式有：脾摘除11例，脾部分切除2例，肝叶切除+肝修补3例，肝修补+脾摘除7例，肝修补7例，胃大部分切除1例，胃破裂修补4例，十二指肠破裂修补4例（2例做空肠造瘘），小肠修补或部分切除6例，结肠造瘘或修补+造瘘5例，胰尾切除+脾切除1例，胰颈部横断残端关闭，胰体部―空肠Roux-Y吻合内引流1例，肾破裂切除3例，膀胱破裂修补2例，膈肌破裂修补4例，肺修补2例，心包膜切开引流1例，肋间血管破裂结扎2例，多根多处肋骨骨折内固定2例，胸腔闭式引流13例，两侧同时引流4例。术后实施肠外营养治疗36例，气管切开9例，应用呼吸机辅助呼吸治疗9例，纤维支气管镜治疗9例。

　　2  结果

　　本组62例，存活53例，死亡9例，死亡率14.5%，其中术前死亡3例，术中死亡1例，术后死亡5例。主要死亡原因：失血性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染中毒性休克、多器官功能衰竭（MOF）。

　　3  讨论

　　3.1  胸腹联合损伤的诊断  胸腹联合损伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹腔内脏器，常伴有身体其他部位多发伤，伤情复杂、休克严重、容易漏诊、死亡率亦高［1］。根据胸腹联合损伤的特点，我们强调迅速维持患者呼吸和循环功能，根据病史、伤情，采用简单快捷有效的胸腹腔穿刺，结合X线照片、B超、CT等检查，或采用床边X线照片、B超检查，完成诊断，尽快确定手术方案。

　　3.2  胸腹联合损伤的治疗  胸腹联合损伤的伤情常常复杂而严重，手术要以救生命为第一原则，在积极抗休克的同时，首先处理致命伤［2］。迅速维持患者的呼吸循环功能，对胸腹联合损伤的患者很重要，是实施积极的手术探查治疗的重要保障。对入院时伴休克的患者，迅速建立2～3条静脉通道，病情许可时，经颈静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通道，以达到快速、充分扩容。对一侧或双侧气胸或血气胸患者，迅速行患侧胸腔闭式引流，确保气管插管全麻和手术的安全进行。本组62例，术前行胸腔闭式引流13例，其中两侧同时引流4例。如果致命伤为胸部损伤，应及时进行开胸探查；如果致命伤为腹部损伤，排除胸腔较大量的活动出血、心脏填塞、支气管断裂等危及生命的胸部损伤后，结合手术指征，积极进行剖腹探查。笔者抢救1例典型的胸腹联合损伤患者，男32岁，福建民工，因车祸致头胸腹部撞伤2个多小时伴昏迷10min入院，诊断双侧多根肋骨骨折伴血气胸，双肺挫伤，腹部闭合性损伤并休克、脑震荡等。患者入院后积极抗休克治疗，行双侧胸腔闭式引流术等术前准备，在气管插管全麻下剖腹探查。术中见腹腔内出血约800ml，左肝外叶全层破裂，长约7cm，第Ⅳ～Ⅴ肝段全层破裂长约5cm，完整胆囊几乎从胆囊床撕脱，胆囊床肝裂伤，胃高度扩张，胃、十二指肠、结肠、大小肠系膜、胰腺广泛挫伤、血肿。手术做胃体切开减压，左肝外叶切除，第Ⅳ～Ⅴ肝段清创全层缝合修补、胆囊摘除、胆囊床肝修补等手术，术后患者病情平稳恢复，无黄疸、胆瘘、膈下积液、消化道出血、肠梗阻、创伤性胰腺炎等并发症，术后20天，病愈步行出院。

　　3.3  ARDS早期呼吸机辅助呼吸治疗  本组62例，并发成人呼吸窘迫综合征12例，死亡3例，其余9例经早期呼吸机辅助呼吸治疗，均救治成功。上呼吸机9例，术前开始上机1例，术后上机8例，上机时间7～8天8例，10天1例。本组出现ARDS的主要原因是双肺挫伤并感染、感染中毒性休克、严重创伤、休克等。患者病情严重，早期应用呼吸机辅助呼吸治疗，是成功救治的关键。我们依据动脉血气分析、血氧饱和度的监测，若血氧饱和度反复低于90%，经积极的给氧治疗无效，PaO2＜60mmHg，即行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸治疗。首次用咪唑安定2～3mg iv以后，继续2～5mg/h  iv，微泵维持，以利病人安静，减少人机对抗，保证呼吸机通气效果。呼吸机辅助呼吸治疗，采用低潮气量，容许高硫酸血症，适度呼气末正压通气（PEEP）的保护性呼吸机通气模式。潮气量按6～8ml/kg计算，一般不超过400ml，PEEP 5～15mmHg，容许PaCO2 50～70mmHg，维持血氧分压（PaO2）≥60mmHg［3］。采用保护性呼吸机通气模式，既能满足机体对氧的需要，又可有效防止呼吸机通气过程的高压气伤，减少高浓度氧对肺组织的损害。据国外报道，低潮气量与容许高碳酸血症，可改善ARDS的生存率［4］。

　　3.4  气管切开和纤维支气管镜的应用  本组62例，行气管切开应用纤维支气管镜治疗9例。9例患者均存在不同程度双肺挫伤，呼吸道分泌物、渗出物较多，合并感染。因严重创伤休克后，并发ARDS.行气管插管，上呼吸机后，考虑到上机时间需要7天以上，且为更有效地进行呼吸道管理，减少病人痛苦，均进行气管切开。由于呼吸道分泌物、渗出物多，合并感染后，血氧饱和度反复低于90%，结合床边X线片等检查，我们使用纤维支气管镜经气管切开导管进行治疗，清除呼吸道分泌物、渗出物。7例经1次、2例经2次治疗后，患者呼吸功能得到迅速改善，血氧饱和度达到95%以上，经气管切开导管雾化，常规吸痰等处理后，9例患者的病情平稳恢复，7～10天脱离呼吸机。我们认为严重胸腹联合损伤患者，并发ARDS，进行气管切开和应用纤维支气管镜治疗，清除呼吸道分泌物、渗出物是极为必要的，有利于病情的平稳恢复。

　　3.5  注意结肠损伤破裂  本组62例，合并结肠损伤破裂5例，其中3例合并肝、脾、小肠等损伤，经剖腹探查及时发现。其中有2例，表现为较单纯的结肠破裂，入院时表现为胸痛、呼吸困难、极度不适感，无明确的腹痛等消化道症状。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。但经4～6h后，出现高热、尿少、血压下降、烦躁不安、谵语、呼吸困难等一系列中毒性休克症状，腹部轻度压痛、反跳痛，肠鸣音明显减弱甚至消失。结合病史、损伤程度，经剖腹探查，发现结肠破裂，做结肠造瘘术。术后均出现中毒性休克，并ARDS，死亡1例。我们认为，合并肝、脾、小肠等损伤的结肠损伤破裂，容易经剖腹探查所发现。若较为单纯的结肠损伤破裂，由于结肠内容物液体成分少，而细菌含量多，腹膜炎出现较晚，结肠损伤破裂早期，临床症状体征不明显，特别合并胸部等其他部位较严重损伤，容易被其他损伤症状所掩盖，造成漏诊。结肠损伤破裂一旦漏诊，死亡率高，造成的损失将不可挽回。所以胸腹联合损伤应特别注意结肠损伤破裂的可能。

　　【参考文献】

　　1  黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗。现代胸外科学。北京：人民军医出版社，1997.725.

　　2  李忠友，陈皓。87例胸腹多发伤救治分析。中华创伤杂志，1997.15：283.

　　3  龚立宏，李成继，彭学锋。严重肺挫伤合并急性呼吸窘迫综合征的诊治。岭南现代临床外科，2003.3（1）：41.

　　4  Guinad N， Belouoifs， Gatecel C， et al. Interest of a therapeutic optimization strategy in severe ARDS. Chest，1997.111：1000-1007.