【摘要】  目的  观察用外固定支架并自体骨髓移植治疗下肢骨折成角畸形的疗效。方法  透视下闭合复位纠正骨折畸形，用自体骨髓移植于骨折间隙，用外固定架固定骨折。结果  34例患者骨折畸形均纠正，骨折全部愈合。外固定架去除时间平均6个月，下肢功能恢复良好。结论  闭合复位外固定支架固定并自体骨髓移植治疗下肢骨折不愈合成角畸形是一种疗效肯定、简单实用的有效方法。

　　【关键词】  外固定支架；闭合复位；骨折成角畸形；自体骨髓移植

　　下肢管状骨骨折采取各种固定后出现内、外固定失效，致使骨折成角畸形，影响下肢功能恢复。我院自1998年1月共收治患者34例，采用麻醉下闭合复位，AO外固定器固定自体骨髓移植治疗，成角畸形纠正，骨折全部愈合，取得良好疗效，现总结资料报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共34例，男28例，女6例；年龄43～60岁，平均57岁；致伤原因：坠落伤10例，车祸伤15例，砸压伤9例；骨折类型：简单骨折13例，楔形骨折6例，复杂骨折15例；骨折成角原因：普通钢板固定后钢板断裂5例，螺丝松动12例，加压钢板螺丝松动4例，髓内针弯曲4例，小腿石膏固定时间短、过早负重4例，股骨踝上骨牵引取除后过早负重5例。成角情况：均无旋转畸形。股骨内翻畸形18例，骨折成角畸形在10°～15°以上。胫骨外翻畸形7例，成角大于10°，内翻畸形9例，成角大于8°。受伤时间均短于8个月，内固定失效至就诊时间1～3个月。

　　1.2  手术方法  （1）骨折复位外固定架固定：所有病例均在硬膜外麻醉或单侧腰麻满意后，透视下闭合采用折顶的方法逐渐矫正股骨干或胫骨干的成角畸形。当成角畸形矫正后，患侧肢体皮肤消毒铺巾，助手维持骨干于矫正位置，术者用单边外固定支架在股部外侧或胫骨前内侧等量骨折远近端外固定螺丝进钉后（注意避开内固定螺丝及钢板），在相应部位作0.8cm纵向皮切口深至皮下组织，直至血钳伸入至骨皮质钝性撑开软组织，套管保护下用低速电钻垂直于骨干钻孔，拧入外固定螺丝，深度要过对侧骨皮质，但不要超过0.5cm.外固定架管夹夹紧外固定螺丝，加压器使骨折间行适量加压后，拧紧管夹与连接杆的螺丝。透视检查骨折成角畸形完全矫正。平均手术时间30min.术中无一例输血。有新痂形成后，逐渐负重行走。骨折愈合后拆除内固定物。（2）骨折处骨髓移植：骨折成角畸形矫正，外固定架固定完毕后，消毒同侧髂骨区，铺无菌巾，在局麻下选髂前上棘处用14或16号穿刺针穿刺进入骨髓腔，穿刺针头和针筒用肝素溶液湿润，快速不间断地抽取，边抽边转动和上下移动针头，如抽取不够，可多次穿刺直至够量为止。胫骨的参考注射量为20～30ml，股骨的参考注射量为50～100ml［1］，在X线电视监视下，将注射针头穿入骨不愈合的间隙内，注射相应量的自体骨髓。穿刺点及骨折处无菌包扎。

　　2  结果

　　34例患者术后骨折全部愈合，成角畸形完全矫正。经6～12个月随访，未再发生成角畸形。门诊去除外固定支架时间为4～10个月，平均6个月。外固定钉眼愈合后再切开取出钢板、螺丝钉等固定物。下肢关节功能恢复良好。

　　3  讨论

　　3.1  外固定支架是治疗骨折固定失败的有效方法  （1）外固定支架结构简单且对于内、外固定失败的骨折使用，方法简单、易于操作。采用闭合手术，缩短了手术时间，并发症少。术中不用输血，麻醉简单，对全身干扰小。（2）由于手术内固定需要剥离骨折断端骨膜，局部血运受到破坏而不利于骨折愈合，术后不能早期进行关节功能锻炼而致关节粘连僵硬。用外固定架不剥离骨折断端骨膜，对骨折内环境影响小，有利于骨折愈合。可早期活动骨折部上下的关节，有利于改善血液循环，促进肿胀消退和防止肌肉萎缩及关节僵硬，防止下肢血栓形成。（3）外固定支架能予骨折端加压，能有效地控制骨折愈合的力学环境，促进骨折愈合，可在原固定钢板的基础上加强固定，减少手术对骨折处血液循环再破坏［2］。所以，对于下肢骨折内、外固定器失败成角畸形者，折顶法可以使畸形矫正者，外固定器治疗不失为一种有效实用的方法。

　　3.2  自体骨髓移植对骨折的治疗作用  根据国内外文献介绍，自体骨髓移植后可促进成骨，治疗骨不愈合有较高成功率［1］。骨髓组织内含有的干细胞具有向某些细胞演化的能力，包括成骨细胞、成纤维细胞等。骨髓移植后，可向骨不连部位提供成骨细胞、间叶细胞和细胞刺激因子［1］。在骨折得到可靠固定的前提下加用骨髓组织移植确实是一个值得临床推荐的治疗骨折的有效方法。

　　3.3  并发症的预防  （1）折顶复位骨折时忌用暴力，在畸形顶点处宜徐徐加力，配合肢体远端的反方向对抗力，逐渐使成角矫正。对于老年患者、骨质疏松患者及已完全骨性愈合的成角畸形患者应慎重，否则易造成医源性骨折。（2）外固定螺丝钉钉道感染及疼痛：支架固定术后针眼分泌物多和针眼疼痛多发生在肌肉丰厚处。针皮界面不稳定、针皮之间的摩擦及钢针对皮肤及肌肉和筋膜的压迫是引起针道无菌性炎症的主要原因［3］。所以在拧入外固定螺丝前，针眼处的软组织切口大小应适宜，且深筋膜处应横行切开约0.5cm，这样可缓解钢针与软组织界面的摩擦和压迫，减少并发症的发生。要保持针眼引流通畅，局部消毒包扎或针眼滴碘伏护理。骨折愈合后去除外固定支架，待外固定螺丝钉钉眼愈合再切开取出内固定物。

　　3.4  外固定支架拆除时间  拆除外固定支架前，先行骨折处拍X线片，X线显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失时可考虑拆除外固定器。在取针之前，先放松外固定器螺钉夹块，去除外固定器。让病人戴钢针下床步行，感觉稳定有力后，在无菌条件下拧出螺丝。去除螺丝钉前若病人感到患肢无力并骨折处疼痛时还可用外固定器重新固定。若不能确定骨折愈合的强度时，宁可晚一些时间拆除固定器［1］，否则可造成再次成角畸形或骨折发生。

　　【参考文献】

　　1  雍宜民。实用骨科临床。北京：科学技术文献出版社，1999.68-69.

　　2  幸永明，王杰。股骨骨折骨不连三种治疗方法的比较。骨与关节损伤杂志，2001.16（3）：210.

　　3  贺西京，李吾成，陈泊伦，等。外固定器治疗中针道感染及其防治。中华骨科杂志，1996.16（10）：630.