概述

　　原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism ，简称原醛症 ） 是由于肾上腺皮质肿瘤或增生等病变，引起醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。本病多见于成人（30~50岁），男女之比为1：2，约占高血压患者的1%（0.4%~2.0%）。

　　病因和病理

　　一、醛固酮瘤最多见，约占原醛症的 60%~85% ，多为一侧腺瘤，直径大多介于1~ 2cm，包膜完整，切面呈金黄色，由大量透明细胞组成。在电镜下，瘤细胞线粒体嵴呈小板状，显示小球带细胞的特征。患者血浆醛固酮浓度与血浆 ACTH 的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。

　　二、特发性醛固酮增多症 （ 简称特醛症 ）

　　仅次于醛固醇瘤，约占 15%~40% .双侧肾上腺小球带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，在静滴此药 后，醛固酮分泌增多的反应高于正常人和睦固自同瘤患者；血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善，而对醛固酮瘤患者作用不明显。血清素拮抗药赛庚啶可使特醛症患者醛固酮分泌减少，提示在本型中存在着经血清素介导的兴奋醛固自同分泌的因素。少数有人双侧性肾上腺结节样增生，患者对兴奋肾素一血管紧张素系统的试验 （ 如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等 ） 及抑制性试验 （如高钠负荷等） 均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症，极少数患者只有单侧肾上腺增生，切除后可治愈。

　　三、糖皮质激素可治性醛固酮增多症 （GRA）

　　多于青少年期起病，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传。肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与 ACTH 的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血压、血钾恢复正常。本病的发病机制是同源染色体问遗传物质发生不等交换，编码 11 β - 羟化酶与醛固酮合成的基因皆位于第 8 号染色体上，二者编码区的 DNA 有 95% 相同。正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺小球带表达，受血管紧张素Ⅱ调控； 11β- 羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中， 11 β - 羟化酶基因 5‘ 端调控序列和醛固翻合成酶基因的编码序列融合形成 一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，其表达受 ACTH 而不受血管紧张素Ⅱ控制。目前已可用分子生物学技术检测此嵌合基因，对 GRA 家系成员及临床疑似 GRA 者作基因筛查。

　　四、醛固酮癌少见，为分泌大量腔固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在 5cm 以上，切面常显示出，坏死。

　　五、迷走的分泌醛固酮组织少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。

　　病理生理

　　醛固酮分泌增多引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起高血压。细胞外液扩张达一定程度后，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态，避免了细胞外液的进一步扩张和出现水肿、心力衰竭。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内 pH 下降，细胞外液氢离子减少， pH 上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醒固酮促进尿续排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。

　　临床表现

　　原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮 / 肾素比值上升；②高血压、轻度钾却发起，血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下 （ 如用利尿药 ） 出现低血钾；③高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：

　　一、高血压患者都有高血压，且出现较早，常于低血钾引起的症群出现之前4年左右即出现。一般为中度升高，舒张压升高较明显。呈慢性过程，与原发性高血压相似，但降压药物治疗效果较差。其发病原理与醛固酮分泌增多引起钠潴留和血管壁对去甲肾上腺素反应性增高有关。在晚期病例则更有肾小动脉硬化和慢性肾盂肾炎等因素加入，致使肿瘤摘除后血压仍不易完全恢复正常。高血压历史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。

　　二、神经肌肉功能障碍
    （1）神经肌肉软弱和麻痹：

　　一般地说，血钾越低，肌病越重。劳累、受冷、紧张、腹泻、大汗、服用失钾性利尿剂（如双氢克尿塞、速尿）均可诱发。往往于清晨起床时发现下肢不能自主移动。发作轻重不一，重者可波及上肢，有时累及呼吸肌。颅神经支配肌肉一般不受影响。发作时呈双侧对称性弛缓性瘫痪。开始时常有感觉异常、麻木或隐痛。持续时间久暂不一，可以数小时至数日，甚至数周，多数为4～7日。轻者神志清醒，可自行恢复。严重者可致昏迷，应尽早抢救。发作频率自每年几次到每周、每日多次不等。

　　（2）阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：

　　见于约1/3的患者，伴有束臂加压征（Trousseau征）及面神经叩击征（Chvostek征）阳性。可持续数日至数周。可与阵发性麻痹交替出现。发作时各种反射亢进。低血钾时神经肌肉应激和能降低而肌肉麻痹。当补钾后应激机能恢复而抽搦痉挛。这种症状与失钾、失氯使细胞外液及血循环中氢离子减低（碱中毒）后钙离子浓度降低，镁负平衡有关。

　　三、失钾性肾病和肾盂肾炎长期失钾，肾小管近段发生病变，水分再吸收的功能降低，尿液不能浓缩，比重多在1.015以下，因而出现烦渴、多尿、夜尿。钠潴留亦可刺激下视丘司渴中枢而引起烦渴。由于细胞失钾变性，局部抵抗力减弱，常易诱发上升性尿路感染，并发肾盂肾炎。有慢性肾盂肾炎时尿中可见白细胞和脓球。

　　四、心脏表现①心电图呈低血钾图形： Q-T 间期延长， T 波增宽，降低或倒置， U 波明显， T 、 U 波相连成驼峰状。②心律失常：较常见者为期前收缩或阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。

　　五、其他表现儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低。

　　实验室及其他检查

　　一、血、尿生化检查
    ①低血钾：一般在 2~3mmol/L ，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为间歇性。早期患者血钾正常。

　　②高血钠：血销一般在正常高限或略高于正常。

　　③碱血症：血 pH 和 CO 2 结合力为正常高限或略高于正常。

　　④尿钾高：在低血钾条件下 （ 低于 3.5mmol/L） ，尿钾仍在 25mmol/24h 以上。

　　⑤尿钠排出量较摄入量为少或接近平衡。

　　二、尿液检查
    ①尿 pH 为中性或偏碱性；

　　②尿比重较为固定而减低，往往在 1.010-1.018 之间，少数患者呈低渗尿。

　　三、醛固酮测定血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排出量受体位及钠摄入量的影响，立位及低钠时升高。原醛症中血浆、尿醛固翻皆增高。正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时50-250pmol/L，立位时 80~970pmol/L ；尿醒固酣于钠摄入量正常者 6.4~86nmo/d，低钠者 47~122mol/d，高钠 0~13.9nmol/d .原醛症伴严重低血钾者，醛固酬分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太严重，而在补钾后，醛固酮增多更为明显。

　　四、肾素、血管紧张素Ⅱ测定患者血肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值前者为 0.55 ± 0.09pg/（ml？h） ，后者为 26.0 ± 1.9pg/ml .经肌内注射呋塞米 （0.7mg/kg 体重 ） 并在取立位 2 小时后，正常人血肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值增加数倍，兴奋参考值分别为 3.48 ± 0.52pg/（ml？h） 及 45.0 ± 6.2pg/ml .原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或元反应。醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显。醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低为原醒症的特点，如二者皆高，则应考虑继发性醛固酮增多症。

　　五、螺内酯试验此药可拮抗醛固酮在肾小管中对电解质的作用而改善症状，但尿醛固酮排量仍显著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg， 连续1～2周以上。患者服药后血钾升高恢复正常，血压下降至正常。继发性醛固酮增多症的患者结果与原醛症相同。

　　六、影像学检查 可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积特大，直径达 5m 或更大者，提示肾上腺癌。

　　1. 肾上腺B型超声检查对直径大于 1.3cm 以上的醛固酮瘤可显示出来，小腺瘤则难以和特发性增生相鉴别。

　　2. 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相根据131I标记的胆固醇可被肾上腺摄取的原理，用扫描法显示腺瘤及增生组织中131I浓集的部位。如一侧肾上腺有放射性浓集，表示该侧有腺瘤。一般腺瘤直径在 1cm 以上者，大多能作出正确定位。如两侧皆有放射性浓集，提示为双侧增生。有时双侧肾上腺放射性可以不对称，一侧浓、一侧淡，可误诊为腺瘤，必要时可在地塞米松抑制后再作扫描或照相，如一侧显象表示为腺瘤，双侧显象为增生。

　　3. 肾上腺CT和磁共振显像（MRI）

　　高分辨率的CT可检出小至直径为 5mm 的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围时，则检出较为困难。有时肾上腺增生伴大结节者可被误诊为肿瘤，需注意鉴别，特醛症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断，有认为 MRI 对醒固酬瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。

　　七、肾上腺静脉血激素测定肾上腺静脉导管术采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮 / 皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，同时测定皮质醇可确定静脉导管是否插到肾上腺静脉。另外，静脉插管时还可同时行 ACTH 兴奋试验，若为醛固酮瘤，则ACTH兴奋后，腺瘤侧静脉血中醛固酮 / 皮质醇比值显著增加，而对侧及周围静脉血中无明显变化。

　　八、动态试验 （ 主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症 ）

　　1. 上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化正常人在隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的的作用超过 ACTH 的影响。特醛症患者在上午8时至 12 时取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强所致；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，这是因为患者肾素 - 血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高。少数醛固酮瘤患者站立后血浆醛固酮呈上升反应。

　　2. 赛庚啶对血浆醛固醇影响血清素具有兴奋醛固酮分泌的作用，赛庚啶为血清素拮抗药，口服 8mg 赛庚啶前及服后每半小时抽血，共2小时，测血浆醛固酮。大多数特醛症者患者血浆醛固酮下降110pmol/L，或较基值下降30%，多数患者在服后90分钟时下降最明显，平均下降约50%.醛固酮瘤患者血浆醛固酮无变化。

　　诊断

　　高血压及低血钾的患者，血及尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。须进一步明确病因。结合临床表现，血、尿生化测定和有关试验基本可明确诊断。

　　鉴别诊断

　　一、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征患者呈高血压、低血钾性碱中毒，肾素-血管紧张素系统受抑制，但血、尿醛固酮不高，反而降低。按病因可再分为2 组：

　　（ 一 ） 真性盐皮质激素过多综合征患者因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇 （去氧皮质酮DOC） .可由以下二种酶缺陷引起：

　　1. 17- 羟化酶缺陷出现以下生化及临床异常：①性激素 （ 雄激素及雌激素 ） 的合成受阻，于女性 （ 核型为 46 ， XX 者 ） 引起性幼稚症，于男性 （ 核型为 46，XY 者） 引起假两性畸形，外生殖器类似女性，可作为女孩养育，但至青春期无性发育，两侧腹股沟可触及结节，如作活检则可发现为发育不良的睾丸；②糖皮质激素合成受阻，血、尿皮质醇低 ， 血 l7- 羟孕酮低，血 ACTH 升高；③盐皮质激素合成途径亢进，伴孕酮、DOC、皮质酮升高，引起潴钠、排钾、高血压、高血容量，抑制肾素一血管紧张素活性，导致醒固自同合成减少。

　　2. 11 β - 羟化酶缺陷引起以下生化及临床症状：①血、尿皮质醇低， ACTH 高；①雄激素合成被兴奋，男性呈不完全性性早熟，伴生殖器增大，女性出现不同程度男性化，呈假两性畸形；③ 11 β - 羟化酶阻滞部位前的类固醇：DOC产生增多，造成盐皮质激素过多综合征。

　　上述两种酶系缺陷皆伴有双侧肾上腺增大，可被误诊为增生型醛固酮增多症，甚至有误行肾上腺切除术者。

　　（ 二 ） 表象性盐皮质激素过多综合征 （apparent mineraloCorticoid excess，AME）

　　其病因为先天性11 β – 羟类固醇脱氢酶 （11 β -HSD） 缺陷。临床表现近似原醛症，包括严重高血压，明显的低血钾性碱中毒，多见于儿童和青年人。可发生抗维生素 D 的佝偻病，此由于盐皮质激素活性所致高尿钙。此病用螺内酯治疗有效，但此药的抗雄激素及抗孕激素作用限制了其长期应用，尤其是儿童、少年患者。用地塞米松部分患者可奏效。发病机制为先天性11β-羟类固醇脱氢酶缺陷。糖皮质激素受体（GR） 与盐皮质激素受体 （MR） 的结构甚为相近，按理皮质醇可与MR结合，并使之激活，但在正常时，于肾小管上表细胞处11β -HSD 使皮质醇转变为皮质素，从而使皮质醇灭活，不能发挥盐皮质激素活性。而在AME中，11 β -HSD 有缺陷，皮质醇得以作用于MR，引起盐皮质激素过多的临床表现。患者尿 17- 羟及游离皮质醇排出量远较正常为低，但血浆皮质醇正常，这是由于皮质醇的灭活、清除减慢，每日分归自少。此外，尿中皮质素代谢物 / 皮质醇代谢物比值降低。甘草的活性成分甘草次酸可抑制 11 β - HSD 活性，长期大量使用可引起药源性 AME .

　　二、 Liddle 综合征此为一常染色体显性遗传疾病 ， 患者呈高血压、肾素受抑制 ， 醛固酮低，并常伴低血钾，用螺内酯无效，表明病因非盐皮质激素过多。阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排泄佣的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾，降低血压。现知此症的病因为上皮细胞钠通道的异常，此通道由α、β、γ三个亚基组成，为肾单位远端钠重吸收的限速因素，已发现本症患者可发生β亚基或γ亚基突变，突变使通道处于激活状态，导致钠重吸收过多及体液容量扩张。治疗可用阿米洛利 10mg ，每日服 2~3 次，或氨苯蝶啶 100rng ，每日服 3 次，待血钾、血压恢复正常后，改用维持量，前者 2.5~5mg ，每日服 2~3 次，后者 50mg 每日服 1-2 次，按血压，血锦水平调整剂量。

　　三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症肾素活性过高所致继发性醛固酮增多症可伴高血压、低血钾，需与原自主症鉴别。肾素过多症又可分为原发性或继发性。原发性者由分泌肾素肿瘤所引起，继发性者因肾缺血所致。

　　（ 一 ） 分泌肾素的肿瘤多见于青年人、高血压、低血锦皆甚为严重，血浆肾素活性特高，据以上特点可与原醒症相鉴别。分泌肾素的肿瘤可分为两类：①肾小球旁细胞肿瘤；②肾外肿瘤，主要为 Wilms 瘤及卵巢肿瘤。肾小球旁细胞瘤可采用肾静脉插管取血测肾素活性以确定肿瘤在那一侧，但肿瘤体积常很小，难以定位，治疗可作选择性肿瘤切除或肾切除，药物治疗可用血管紧张素转换酶抑制剂。

　　（ 二 ） 继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多主要包括以下疾病：①高血压病的恶性型，肾普遍缺血，可引起肾素增多，部分患者可呈低血钾。患者舒张压多高于 130~140mmHg ，进展快，常有氮质血症或尿毒症，视网膜渗出，视神经乳头水肿，视力减弱，伴头痛、发作性抽搐，一般无碱中毒，由于肾功能不良，可有酸中毒；②肾动脉狭窄所致高血压，进展较快，血压较高，部分患者在上腹中部或肋脊角区可闻及血管杂音。由全身性、多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部听到血管杂音或一侧挠动脉搏动减弱或不能触及，放射性核素肾图示患者功能异异常。肾动脉造影可确诊；③一侧肾萎缩、结缔组织病 （ 如结节性多动脉炎 ） 也可引起严重高血压及低血钾。

　　治疗

　　醛固酮瘤的根治方法为手术切除。特发性增生者以往作大部分肾上腺切除术（一侧全切除，另一侧大部分切除），但手术效果差，目前倾向于采用药物治疗。

　　一、手术治疗适用于腺瘤。术前宜用低盐饮食，螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。每日螺内酯剂量120~240mg ，分次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量时，即进行手术。手术前夕肌内注射酯酸可的松 l00mg .术中静脉滴注氢化可的松 100~300mg ，术后逐步递减，约一周后停药。腺瘤手术效果较好，术后电解质紊乱得以纠正，多尿、多饮症状消失，大部分患者血压降至正常，其余患者血压也有所下降。

　　对于原发性肾上腺增生的患者，可行肾上腺大部分切除术或单侧肾上腺切除术，手术效果较好；若术前无法明确鉴别特醛症和原发性肾上腺增生，则可行螺内酯试验，对该试验反应良好患者 （ 血钾上升，血压下降 ） 预示手术效果较好。对于极少数单侧肾上腺增生者，可行增生侧肾上跟切除术，手术效果良好。

　　二、药物治疗对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者 （ 未手术或手术后效果不满意 ） ，宜用螺内酯治疗，用法同手术前准备。长期应用螺内酶可出现男子乳腺发育、阳痿、月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加用降血压药物。

　　钙拮抗药可使一部分原醛症患者醛固酮产生减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。血管紧张素转换酶抑制剂对特醛症患者也可奏效。

　　对GRA，可用糖皮质激素治疗，通常成人用地塞米松每日 0.5~2mg ，用药后 3-4 周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其它降血压药治疗，如钙拮抗药等。也有作者推荐更小剂量的地塞米松，如每日 0.3~0.75mg，以避免类Cushing综合征。于儿童，地塞米松的剂量约为 0.05~0.1mg/（kg ？ d） ，也可用氢化可的松 12~15mg/m 2 体表面积，分 3 次服用，后者对儿童生长发育的影响较小。