【概述】

　　厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，它可引起人体任何组织和器官的感染。由厌氧梭状芽胞杆菌所致的特殊病症如气性坏疽、破伤风、肉毒中毒等早为临床医生所熟知和重视，而由无芽胞厌氧菌所引起的感染则常被忽视和漏诊。近年来由于厌氧菌培养技术的改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定，因而其所致的感染日见增多，厌氧菌在细菌感染性疾病病原中的重要地位已受到广泛重视，厌氧菌感染（anaerobicinfection）的报道也渐见增多。

　　【病因】

　　厌氧菌尚无公认的确切定义，但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10％二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。

　　引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种

　　（一）革兰阴性杆菌 ①类杆菌：以脆弱类杆菌最为多见；②梭形杆菌：以核梭形杆菌和产坏死梭形杆菌为多见；③波费杆菌（porphyromanas）④prevotella.

　　（二）革兰阳性球菌 ①消化球菌属：如大消化球菌；②消化链球菌属：如厌氧消化链球菌。

　　（三）革兰阴性球菌 如韦荣球菌、大球菌。医学教育网

　　（四）革兰阳性产芽胞杆菌 如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。

　　（五）革兰阳性非产芽胞杆菌 ①放线菌属；②丙酸杆菌属；③真杆菌属；④乳酸杆菌属；⑤双岐杆菌属（二义杆菌属）。

　　厌氧菌常作为正常菌群广泛存在于人体皮肤和腔道的深部粘膜表面。在不同的部位其分布量不完全相同，见表（11-30）

表11-30　正常菌群的分布

　　口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隐藏着复杂的菌群，它们在不同的部位各不相同，通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约108/ml，其中一半为厌氧菌，主要为韦荣球菌。牙缝中的细菌含量高达1012／ml，99.9％为厌氧菌。在上呼吸道中较重要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。消化道不同部位细菌含量及类型差异很大，由于胃酸的存在其菌量较少是容易理解的，然小肠部位菌量较少显然与其肠蠕动有关，肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道。末端回肠及结肠由于其活动性相对较差，及氧化还原电势较低，细菌含量高达1012/g，且99.9％为厌氧菌，厌氧菌的种类繁多，包括消化链球菌、类杆菌、梭状芽胞杆菌、二叉杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。女性生殖道的菌群其稳定性远逊于消化道。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大，可在105～1011／ml之间波动，受月经周期的影响。其主要的厌氧菌为乳酸杆菌、消化球菌、类杆菌等。皮肤菌群的厌氧菌主要为痤疮丙酸杆菌，但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌，如类杆菌和梭形杆菌等。

　　【发病机制】

　　厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染，当然梭状芽胞杆菌所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜杆菌的食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等应例外。皮肤粘膜屏障功能的减退及正常菌群定殖位置的变化是造成绝大多数厌氧菌感染简单而又重要的发病机理。氧化-还原电势（Eh）的降低有利于组织内厌氧菌的繁殖，造成Eh降低的原因主要为供血不足、组织坏死，或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。因此凡属影响血供的血管性疾病（包括动脉硬化）、药物注射（如肾上腺素或奎宁注射）后产生局部组织坏死、恶性肿瘤（如淋巴组织增生性或邻近粘膜面的肿瘤等易引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死以及粘膜破损而有利于厌氧菌的繁殖）、冷冻、休克、水肿、外伤（特别是腹部、盆腔和牙齿的外伤）、外科操作（如拔牙等）、异物等均有利于厌氧菌感染的发生。患有糖尿病、严重肝病、肝硬化、尿毒症、褥疮溃疡、肢体坏疽等疾病，以及长期接受免疫抑制剂、氨基糖甙类抗生素、肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放射治疗和器官移植等患者，发生厌氧菌感染的机会增多。

　　厌氧菌具有致病性，某些厌氧菌可借其产生的毒素、酶或代谢产物使其毒力增高，如梭状芽胞杆菌产生的α毒素为一强力的卵磷脂酶，具溶血和引致坏死的作用。某些菌株尚产生溶血素、弹力纤维酶、明胶酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰阴性厌氧杆菌和需氧菌一样亦产生内毒素，但其化学构成不同于大肠杆菌。某些厌氧菌还能产生神经氨酸酶、纤维蛋白溶解酶、丁二酸、透明质酸酶、胶原酶、纤溶酶等。多数产黑色素杆菌和其他一些厌氧菌具高度蛋白质分解活性，对多种蛋白质，包括酪蛋白、纤维蛋白、免疫球蛋白、胶原等均有作用。类杆菌和梭形杆菌属可产生肝素酶而加速凝血，因而易引起化脓性血栓性静脉炎，导致迁徙性脓肿。脆弱类杆菌尚因含多糖荚膜，可促进脓肿的形成，具有较强的致病力，并可产生β-内酰胺酶，对某些抗生素耐药。韦荣球菌、二叉杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、乳酸杆菌等菌属为致病力较弱的条件致病菌。

　　【临床表现】

　　厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染，但以胸腔、腹部和盆腔感染为多见，占这些部位感染的70％～93％，但1／3～2／3为混合感染。

　　（一）中枢神经系统感染

　　1.脑脓肿 厌氧菌是脑脓肿的主要致病菌，入侵途径和原发病灶为：①中耳炎（常为慢性）和乳突炎最为常见，经直接蔓延而累及脑部。脑脓肿常位于颞叶或小脑等处，致病菌以类杆菌为多见，其次为梭形杆菌和厌氧球菌或链球菌，梭状芽胞产气杆菌亦偶有所见；②血源播散致脑脓肿，常为多个性，并常见于灰质和白质交界处，多位于额叶、顶叶和枕叶，很少见于颞叶或小脑。其感染可源于肺或胸腔感染，包括亚急性或慢性肺脓肿、支气管扩张、脓胸、坏死性肺炎等。最常见的致病菌为梭形杆菌，偶见梭状芽胞杆菌；③鼻旁窦炎可经直接扩散而引起脑脓肿，后者主要见于额叶和颞叶，致病菌以类杆菌为最多见；④其他尚有外伤、先天性心脏病（右向左分流）、口腔或牙齿感染、扁桃体或咽部炎症、感染性心内膜等。偶尔放线菌从鼻咽部沿嗅神经进入颅内引起三脑室近透明中隔或大脑前连合处损害。

　　临床表现主要为占位性病变症状，有头痛、精神障碍、脑神经麻痹、视乳头水肿等，偶尔可有偏瘫。毒血症状可以不明显，亦不一定有发热。脑CT、脑磁共振（MIR）、脑血管造影等有助于诊断与定位。脑脊液检查可见蛋白增加、糖正常，白细胞数可轻度增多。如脓肿溃破入脑室则可迅速出现化脓性脑膜炎和颅内压增高症状。

　　2.脑膜炎 厌氧菌很少引起脑膜炎，厌氧菌脑膜炎仅约占细菌性脑膜炎的1％左右。原发病灶亦以慢性中耳炎和（或）乳突炎为最多见。其次为外科手术（或椎板切除术）。致病菌常为梭形杆菌、类杆菌、厌氧球菌和梭状芽胞产气杆菌亦有所见。头颈部恶性肿瘤继发感染而诱致的厌氧菌脑膜炎以及外伤所引起者其致病菌均以梭状芽胞产气杆菌为多见。厌氧菌败血症可并发脑膜炎，但发生率不高，但新生儿厌氧菌败血症和脑膜炎的发生率较高，致病菌常来自母体产道。病理变化除脑膜炎症改变外，急性坏死性血管炎较为常见，可有血栓形成。其临床表现与一般化脓性脑膜炎无异，病情轻重不一。丙酸杆菌所致脑膜炎可呈卒中样或呈慢性脑膜炎型，脑脊液细胞增加以单核细胞为主。

　　3.其他 厌氧菌所致的中枢神经系统感染还包括硬膜下积脓、硬膜外积脓、脊柱硬膜上脓肿、室管膜炎、中枢神经系统血栓性静脉炎等。

　　（二）呼吸系统感染

　　1.上呼吸道感染 口腔及附属性结构的感染均包括厌氧菌。牙髓炎、根尖周或牙龈脓肿、下颌周腔隙感染常呈连续性，通常先有牙髓炎，然后发展为根尖周炎，再发展至由沿下颌骨插入的筋膜形成的潜在腔隙。此外，扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽峡炎、颈静脉血栓性静脉炎、vincent咽峡炎、慢性鼻旁窦炎、慢性中耳炎、乳突炎等也均与厌氧菌有关。常见的致病菌为梭形杆菌和消化链球菌，其次为类杆菌。在齿和齿龈感染中，产黑色素P为重要的致病菌，但因其培养条件复杂而不易检出。

　　2.胸腔内感染 厌氧菌肺和胸膜感染相当常见，但因不易取得适当的痰液标本，临床易被忽视。正常唾液中含大量的厌氧菌，包括消化链球菌和消化球菌、梭形杆菌、类杆菌、韦荣球菌等。因神志改变以及局部防御功能削弱，如支气管阻塞性病变（异物、肺癌）、缺氧、吸烟、酒精中毒、食道病变或肠梗阻、上呼吸道化脓性病灶等情况下，易吸入分泌物或脓液而引起感染。除吸入性（最为常见）者外，肺部感染亦可为血源性，由远处感染灶（以盆腔或腹腔内者为多见）或脓毒性血栓脱落播散而来。厌氧菌胸腔感染大多为混合性，细菌种类自2-9种不等，其中包括需氧菌和兼性菌，但也可获厌氧菌纯培养。

　　肺部感染可表现为吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸以及所引起的支气管胸膜瘘等化脓性并发症。吸入性肺炎有与急性肺炎的典型症状，难与一般细菌性肺炎鉴别，但病程相对慢性化，早期往往缺乏厌氧菌感染特征性症状如恶臭痰、组织坏死物的咳出。但病程后期一旦有脓肿形成和多发性肺坏死，常有高热、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出。半数病者可伴有脓胸。病者每有体重下降、贫血等消耗性改变。肺脓肿病变多见于下坠肺叶段，如上叶的背段、下叶的尖段和后基段以及两肺的下叶底部等。致病菌多为混合性（半数可获得厌氧菌的纯培养），常见厌氧菌为梭形杆菌、类杆菌、消化链球菌、消化球菌、丙酸杆菌、真杆菌等，需氧菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌等革兰阴性杆菌。尤其是医院内获得的吸入性肺炎以及肺脓肿等，其致病菌以厌氧菌合并革兰阴性菌或金葡菌更为多见。

　　（三）腹腔内感染 正常肠道含有大量厌氧菌，腹腔内感染常伴有肠内容物的污染，故具有以下两个特征：①厌氧菌分离率高，常见者为脆弱和其他类杆菌、梭形杆菌、梭形芽胞产气杆菌、消化链球菌和消化球菌、真杆菌等。病菌种类取决于感染或手术部位，上消化道以来自口咽部的兼性革兰阳性菌为多，回肠下部为过渡性区域，厌氧菌和兼性菌各半，结肠则以厌氧菌为多，尤其类杆菌为多见。②常为多种细菌的混合感染，平均每个标本可分离到5种细菌，包括厌氧菌和需氧菌（或兼性菌）。厌氧菌的分离率高，主要厌氧菌为脆弱类杆菌，其次为梭状芽胞杆菌、厌氧球菌等；需氧菌以肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等）为多见。

　　诱发因素或原有疾病为外伤、结肠、胰腺和肾癌、肠道手术、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析术后感染、肠道血管性病变或肠梗阻、慢性溃疡性结肠炎、术前以氨基糖甙类抗生素作肠道消毒准备等。

　　腹腔内感染初起时可表现为腹膜炎（弥漫性或局限性），继而局限化并形成脓肿，后者可位于腹腔内、腹膜后或内脏间。部分病例伴有菌血症，以类杆菌为多见。

　　1.肝脓肿 肝脓肿者脓液培养约40％～60％可无细菌生长，有关细菌学证实其中大多数为厌氧菌，其常见的致病菌为类杆菌、梭形杆菌和厌氧链球菌、梭状芽胞杆菌等。临床表现和需氧菌肝脓肿雷同，基础疾病有胃肠道手术、炎症或穿孔、胆道感染、糖尿病等。脓液具臭味，脓腔内有气体，脓液涂片有细菌而一般培养阴性。

　　2.胆道感染 正常胆囊壁和胆汁一般无细菌生长或含少量非致病菌，但约50％结石症患者胆囊内可有细菌寄殖，主要为大肠杆菌和链球菌，老年者尤然。结石引起胆总管梗阻时，细菌培养阳性率增高，在厌氧菌中以厌氧链球菌和梭状芽胞产气杆菌为多见，后者的检出率可达20％以上，尤其在胆囊积脓时，在老年糖尿病患者，胆囊炎可呈气肿性，全身毒血症状较重，X线检查可见胆囊内有明显气体形成或气液平，多数由梭状芽胞产气杆菌引起。

　　3.阑尾炎 正常阑尾中可培养到大肠杆菌、需氧链球菌、二叉杆菌和类杆菌、梭形杆菌等。阑尾炎的致病菌以脆弱类杆菌为多见，占25％～90％。

　　4.肠道感染 主要由产气荚膜梭状芽胞杆菌引起急性食物中毒性感染及难辨梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎，分别详有关章节。

　　5.其他 厌氧菌尚可引起憩室炎、胰腺脓肿、脾脓肿、胃蜂窝组织炎或气肿性坏死性炎症等。

　　（四）女性生殖道和盆腔感染 几乎所有非性传播造成的女性生殖道感染均包括了厌氧菌感染，早期研究认为主要是革兰阳性厌氧球菌所致，嗣后的研究表明革兰阴性厌氧菌也相当常见，70年代以后的研究认为主要是脆弱类杆菌和大肠杆菌。有利于上述细菌入侵引起感染的诱发因素为：局部供血不足；存在损伤或坏死组织；存在异物如子宫内避孕器；外源性微生物生长繁殖造成组织破坏，为下生殖道正常菌群的入侵创造条件如妊娠、流产、恶性肿瘤和子宫纤维瘤、放射治疗、妇产科手术、子宫颈电烙术等。

　　厌氧菌可引起多种女性生殖道感染，包括子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝组织炎和脓肿、盆腔血栓性静脉炎、阴唇脓肿、巴氏腺炎和脓肿、阴道炎、阴道壁脓肿、输卵管炎或脓肿、卵巢脓肿、剖腹产后伤口感染、脓毒性流产、产褥热、绒毛羊膜炎等。多数为混合感染，厌氧菌和需氧菌掺杂。

　　（五）尿路感染 尿路远端、会阴、阴道和外生殖道可有厌氧菌寄殖，且厌氧菌易进入膀胱，但很少引起尿路感染（仅1％左右）。值得注意的是排出的尿标本检出厌氧菌可能系来自正常尿道，计数可达103～104/ml，甚至更多，故不能认为是感染的依据。尿液标本应自耻骨上膀胱穿刺取得。

　　厌氧菌引起的尿路感染有尿道炎、尿道周围炎、尿道周围、尿道周围蜂窝组织炎和脓肿同伴坏死或形成多发性瘘）、尿道球腺炎、膀胱炎（包括坏死性和气肿性）、前列腺炎（偶尔呈坏死性并积脓）、迁徒性肾脏感染（有败血症时常伴积脓）、肾周脓肿、肾盂积脓、腹膜后积脓、肾切除伤口感染、肾移植感染、化脓性血栓性肾静脉炎、膀胱坏疽、会阴脓肿或坏疽、尿路各部位气性坏疽、睾丸脓肿等。

　　尿路厌氧菌感染常伴肾结石、恶性肿瘤、尿路梗阻、肾结核和先天性尿路解剖畸形。常见的致病菌为类杆菌、消化链球菌和乳酸杆菌、梭形杆菌等，往往同时有需氧菌混杂。厌氧菌尿路感染的来源有：①尿路本身病变使内源性菌群入侵而引起感染；②由邻近器官如子宫、肠道等上升感染所致；③血源性播散、尿道损伤（如挤压尿道、留置导尿等）可促使细菌由尿道进入膀胱。休克和尿道梗阻均有利于厌氧菌的增殖。

　　（六）骨和关节感染 厌氧菌性骨髓炎较为少见，通常可分放线菌性与非放线菌性两种。前者主要见于颌骨和脊椎骨，其次尚有肋骨、颅骨、长骨、短骨等，可同时伴有其他厌氧菌和需氧菌的混合感染。大多由附近感染（如牙周感染、鼻窦炎、创伤或恶性肿瘤的感染）直接播散所致，感染过程常呈亚急性或慢性。在颌部或颈部有典型硬块，并有经常流脓并排出"硫黄颗粒"的实道。非放线菌性厌氧菌骨髓炎以厌氧和微需氧链球菌所致者为多见、全依次为梭杆菌、脆弱类杆菌、产黑色素P菌、其他类杆菌、梭菌等。可由附近感染或血行传播而来。易发生于糖尿病患者。厌氧菌和需氧菌骨髓炎在临床上不易区别，但厌氧菌感染的全身症状较轻，有半数患者有恶臭分泌物，亦可有坏死组织脱落、软组织积气和脓肿形成等。

　　厌氧菌同样也较少引起化脓性关节炎，多由梭杆菌、脆弱类杆菌与产黑色素P菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等引起。多累及较大关节，依次为膝、髋、肘、胸锁骨、肩、骶髂等。与骨髓炎不同的是培养常获厌氧菌纯培养。胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位，因此在败血症过程中，如出现上述部位的关节炎症，尤其是口咽部感染灶为细菌入侵门户时，应考虑致坏死梭杆菌为可能致病菌。脓液腐臭或局部积气而一般培养阴性时常提示为厌氧菌所致。

　　（七）败血症和心内膜炎

　　1.败血症 败血症的病原中，厌氧菌占1％～12％，新生儿厌氧菌败血症的发病率尤高。动脉硬化症、酒精中毒、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、褥疮溃疡和肾病的临终阶段（腹膜透析、肾切除术、肾移植）等均易招致厌氧菌败血症。入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，次之为褥疮溃疡或坏疽。致病菌以类杆菌，尤以脆弱类杆菌为多见。由胃肠道入侵者血培养多次阳性并常为多种细菌感染。而由女性生殖道入侵者血培养多次阳性者少见，但多种细菌感染则常见。

　　临床表现同需氧菌败血症，常有发热、白细胞计数增高、感染性休克（30％）和弥散性血管内凝血。黄疸发生率高，可达10％～40％。易并发迁徙性化脓性病灶（10％～28％）和脓毒性血栓性静脉炎（5％～12％）。败血症可呈暴发型伴高的病死率，如产气荚膜杆菌败血症，常有溶血、黄疸、休克和肾功能衰竭，病情危重。近年来也发现部分败血症病情轻微，无严重的毒血症表现，而呈良性经过，病程自限，不经抗菌治疗可康复。部分女性患者及新生儿血培养证实为产气荚膜杆菌，但也呈轻症表现。

　　2.心内膜炎 厌氧菌引起心内膜炎发生率占心内膜炎的1.5％～10％左右不等，并有日益增多的趋势。常见的病原为类杆菌、梭形杆菌、梭状芽胞杆菌、角化丙酸杆菌以及微需氧和厌氧链球菌。入侵途径主要为口腔，较少见的为胃肠道。临床表现不同于一般亚急性细菌性心内膜炎，多见于无原发心脏病患者。厌氧菌侵入正常的瓣膜，且常引起栓塞、瓣膜破坏。更严重的并发症为心肌脓肿或瓣膜及其他支持结构的破坏或穿孔，常引起心力衰竭。如系厌氧或微需氧链球菌所致者则类似草绿色链球菌，也可入侵原有病变的瓣膜。

　　（八）皮肤和软组织感染 厌氧菌性皮肤和软组织感染的病原大多为混合性，常见于手术、创伤和缺血的部位，致病菌常为内源性者，在身体易受污染的解剖部位，如肠道或盆腔手术伤口、会阴、褥疮等处受染机会较大。其特征为常有腐臭分泌物、产气、广泛组织坏死，并有延伸至皮下组织和筋膜面形成窦道的倾向。多数 由需氧和厌氧菌协同引起，某些厌氧菌可引起下列特 殊的临床综合征。如由微需氧链球菌和金葡菌协同作 用引起的进行性细菌协同感染性坏疽；协同性坏死性 蜂窝织炎（一种进行性软组织感染；慢性窦道状溃疡 （多由微需氧链球菌引起）；坏死性筋膜炎；链球菌肌炎 （由厌氧链球菌引起的产气性坏死性肌炎）。

　　（九）口腔、面颊部感染 致病菌多为梭形杆菌、螺 旋体和产黑色素P以及消化链球菌。以往报告的走马 疳（坏死性口炎）主要见于口腔，但亦可累及鼻、耳道、阴唇、肛门、包皮等处。病初全身症状不著，但随着走马疳的发生，症状突然加剧，高热，显著衰竭，神情淡漠，局部有腐臭味，齿龈及其邻近面颊内侧可见深墨绿色坏死区，周围红肿显著。病变迅速扩散，可累及骨膜和骨质，如不及时治疗可使整个面部毁损而死亡。由于局部血管内血栓形成，故很少出血，病程一般为5～10天。在抗生素问世前病死率极高，可达70％～100％。本病的诱因为全身性疾病，如麻疹、天花、疟疾、黑热病等，营养不良、口腔卫生不佳等。多见于儿童，成人极为少见，但在肿瘤患者有时偶可见到。随着抗生素的应用，本病已日趋少见。

　　【实验检查】

　　（一）厌氧菌的分离与鉴定

　　1.标本的采集与运送 厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群，尤多见于腔道口粘膜组织，因此标本采集过程中应避免正常菌群的污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌操作采取，如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液，以及通过外科无菌手术抽得脓液；或通过特殊技术，如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本，由阴道后穹窿抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群，因而都属合格的标本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和阴道拭子、胃与小肠内容物、咯出的痰液、排出的尿液、流出的脓液等标本一般不作厌氧培养，因已有污染其检出结果可能无参考意义。

　　不同部位的标本有特殊的采集方法，如肺部感染痰液标本以经气管直接穿刺抽取较为可靠（但有严重缺氧、剧咳、出血倾向者禁忌）；尿液标本以经皮耻骨上膀胱穿刺取得最为可靠，但常规使用有困难，目前仍以清洁中段尿为主；女性生殖道感染标本收集时应先清洁消毒阴道和宫颈，小心扩张宫颈管口，然后以外套消毒指套的针筒或无菌塑料套伸入宫颈管或宫颈内吸出分泌物，或可作子宫直肠窝穿刺获得未污染的标本；鼻窦、其他窦道或深伤口等，可在皮肤消毒后，用空针连着导管尽可能深入抽取。怀疑有败血症者，应在用抗菌治疗前短期内采用2～3次，采血量多，阳性率高，一般血液与培养液的比例以1∶10～1∶20为宜，抗凝剂以选择多聚茴香磺酸钠为宜，因其具有抗补体、抑制血液正常杀菌活力和白细胞吞噬活性，可使细菌生长迅速、阳性率提高。

　　标本采集后应尽量不接触空气，标本运送可采用下列方法：①针筒运送法，用无菌针筒抽取标本后，排出多余的空气，针尖插入无菌橡皮塞，隔绝空气，运送至实验室，此法适用于运送各种液体标本；②无氧小瓶运送法，以无菌青霉素小瓶采样，瓶内装培养基0.5ml，加少量美蓝或刃天青（resazurin）作为氧化还原指示剂，加盖密封，此法适用于运送小量脓液；③大量液体标本运送法，装满标本瓶，即可驱除瓶中空气，加盖密封运送；④组织块运送法，组织块置密闭厌氧罐中运送，罐内放入一团以酸化硫酸铜浸泡处理过的铜丝罗音吸氧；⑤厌氧培养袋运送法，将标本床旁接种于预还原厌氧灭菌培养基，然后将平板放入厌氧袋中运送。棉拭最好勿用，如系棉签采集的标本，应直接插入预还原培养基如硫乙醇钠培养基中洗出、挤干，将洗出悬液再按上述吸出物（抽出物）接种培养基即可。

　　2.培养 为使培养基在接种前处于无氧状态，初代培养用的平板应新鲜配制，4h内用完或放入充以CO2的不透气密封塑料袋中，4℃保存，1～2日内用完。也可将培养基在使用前放入无氧环境，使预还原24～48小时。用预还原厌氧灭菌法配制的培养基，在整个配制和分装过程中均通入CO2，使培养基不接触氧。液体培养使用前煮沸10分钟，驱除溶解其中的氧气，迅速冷却后立即接种。

　　非选择性培养基 目前最常用者为牛心脑浸出液和布氏菌肉汤两种基础培养基，加入氯化血红素5μg/ml、VitK110μg/ml、0.5％酵母浸出液、5％～10％羊血等制成血平皿，几能培养出所有厌氧菌。上海医科大学与上海生物制品研究所合作试制的厌氧菌干燥培养基，经广泛使用，效果良好。

　　选择性培养基 利用选择性培养基，可在众多的细菌中，选出主要的致病菌。根据标本的来源，选择相应的培养基。目前常用的选择性培养基有：①卡那霉素-万古霉素溶血平皿（KVLB），可抑制多数兼性厌氧菌，使产黑色素P菌早期形成黑色素；②类杆菌胆汁七叶灵琼脂（BBE），脆弱类杆菌和梭杆菌能耐胆汁，并能水解七叶灵，使培养基呈黑色、菌落周围有黑晕；③卵黄琼脂（EYA），用于选择产气荚膜梭菌；④苯乙醇琼脂（PEA），抑制变形杆菌和其他肠杆菌科细菌，有利于厌氧菌的生长；⑤环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂（CCFA），选择难辨梭菌；⑥改良Fm培养基，选择梭杆菌；⑦乳酸钠培养基，选择韦荣球菌等。在标本接种前，如能先进行直接涂片染色镜检，以了解细菌形态和染色法，初步估计标本中的可能细菌，再选用培养基将更具针对性。厌氧菌中的放线菌属、双歧杆菌属、乳杆菌属和消化链球菌属都有不少菌种或菌株为微需氧菌，通过用同一菌落分别在有氧、无氧或5％～10％CO2环境中进行培养的耐氧试验（aerotolerance test），可测出各种细菌对氧的需求，而命名为需氧、厌氧、微需氧等不同类型的细菌。

　　厌氧菌接种后应放入厌氧培养装置和仪器以维持厌氧环境。目前临床常用的厌氧培养装置有厌氧罐或厌氧缸、厌氧袋和厌氧箱或厌氧室3种系统，三者对厌氧菌检出率基本相同，但以厌氧罐最简便实用，厌氧罐可用泵抽气充气或化学方法去除操作环境中的游离氧，而以N2（80％）、CO2（10％）、H2（10％）取代，建立厌氧环境。H2在催化剂（氧化钯）存在的情况下，可与残留的氧化合而形成水。罐中可放美蓝作指示剂。接种后的培养基置厌氧环境中孵育，48小时后进行初次检查，如无生长继续孵育，同时再接种一平皿进行孵育，两者均无生长时作为阴性，故培养一般需1周以上才能作出结论。

　　3.鉴定 厌氧菌的常规鉴定包括菌落形态、溶血性、色素产生、经紫外线照射有无荧光现象、菌落涂片、染色和镜检。生化反应、动力、毒力试验等；其中糖发酵试验为基本的生化反应，常规采用试管法，培养基用量大，需时长，目前已发展微量、快速、商品化的鉴定系统。国外有专供厌氧菌鉴定的多种检测系统和快速鉴定系统，使厌氧菌的鉴定标准化，并可与微机联用逐步自动化，已有的几种鉴定系统为：①推动性平皿（presumpto plates）是由美国CDC实验室Lombard与Dowell设计制成，故亦称LD琼脂，是将多种试验某合制成专门化的平皿培养基，称为推断性平皿（p.p），pp共有pp1、pp2、pp3三种，可测定厌氧菌的18种不同特性。纯培养接种于pp后需在厌氧环境下孵育48小时观察结果，对照厌氧菌的分类特征，和该商品所提供的鉴定表可作出推断性鉴定。②生化微量鉴定系统（biochemicalbased minisystem）其所进行的试验与常规检验系统测试者大多相同，但制成小形塑料条或盘，例如API20A.使用本系统时，细菌混悬液加入后需置厌氧环境中孵育24～48小时，观察结果，读数可查对生产者提供的电码本。③细菌已形成酶活性的微量鉴定系统（preeristiny enzyme-based minisystem）采用小塑料板或卡，细菌已形成的酶与微量基质（酶作用物）作用后能发生迅速反应，菌液加入板上后无须置厌氧环境孵育，4小时即可观察结果，已有AN-IDENT（21种试验）、RapIDANAⅡ（18种试验）、Micro Scan（24种试验）等系统生产。

　　（二）气相色谱（与离子色谱）分析 包括细菌代谢产物和细胞成份的分析。不同菌属与菌种的厌氧菌在代谢过程中可产生种类与数量各不相同的挥发性和非挥发性短链脂肪酸以及醇类产物，挥发性脂肪酸有乙酸、丙酸、丁酸、异丁酸、戊酸、异戊酸、己酸、异己酸等可用气相色谱分析鉴定，而非挥发性脂肪酸如丙酮酸、乳酸、琥珀酸等不能直接进行气相色谱分析，必须先用甲醇或三氟乙硼等酯化，生成甲基衍生物再行氯仿提取进行气相色谱分析。临床标本（如脓液等）中也有脂肪酸累积，故可以乙醚或氯仿提取制谱分析，在收到标本1小时内即可作出有无厌氧菌的初步诊断，但为确诊是何种厌氧菌仍需作进一步鉴定。

　　也可作厌氧菌细胞成份的气相色谱分析 将细菌细胞皂化释出脂肪酸，加入甲醇甲基化后进行气相色谱分析，鉴定结果客观，重复性好。

　　（三）免疫学检查及其他 荧光抗体技术（包括直接与间接）能成功地识别各种厌氧菌（如类杆菌、梭菌、梭杆菌、丙酸杆菌等）。临床厌氧感染中，致病菌以脆弱类杆菌（B.f）最为常见，国外虽有荧光抗体商品，但价格昂贵。国内学者从分离得的B.f中，精筛出一株B.f，制备得高价免疫血清，以荧光标记后，检测B.f，阳性率达100％，而非B.f菌荧光抗体染色均为阴性。间接免疫荧光法用于诊断产气荚膜梭菌（Cp）、B.f、产黑色素P菌、核梭杆菌等感染的研究，并与细菌培养法比较，两者的符合率相当高；用免疫酶标组化诊断Cp与培养法和荧光抗体染色法的结果进行比较，三者的阳性率基本一致，有快速诊断的价值。国内亦已开始应用BfDNA探针于临床，其敏感性为89.8％，特异性为97.3％。基因扩增技术（PCR）亦已用于诊断研究。

　　【诊断说明】

　　厌氧菌感染诊断的确立有赖于特征性临床表现及可靠的细菌学检查结果。在临床上提示厌氧菌感染的线索是：

　　1.脓液或渗出液有腐败性臭味或甜味，此为最重要的临床线索。以往认为腐败性臭味是由大肠杆菌所引起，但大肠杆菌并无臭味。但必须提到的是某些厌氧菌如革兰阳性厌氧菌可不产生臭味，厌氧菌感染灶不与体外相适时也可以不具有臭味。

　　2.某些特殊部位的感染如拔牙后下颌蜂窝组织炎、牙感染、吸入性肺炎、肺脓肿、脑脓肿、腹膜炎、腹腔内脓肿、肠道或产道手术或创伤后伤口感染、宫颈炎、输卵管卵巢脓肿、产后感染、感染性流产、肛周脓肿、人或动物咬伤后感染，以及接近粘膜面的感染，均应高度怀疑为厌氧菌或混合感染。

　　3.感染时有组织坏死、坏疽、气体形成、假膜形成或在恶性肿瘤坏死的基础上发生感染，或在渗出物中有硫磺颗粒（放线菌），或血性渗出物呈黑色，在紫外光下显示荧光（产黑色素P菌可产生黑色素）。

　　4.伴有脓毒性栓塞性静脉炎，易招致远处脏器单个或多发的迁徙性脓肿。

　　5.某些特异的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎等。

　　细菌学检查提示厌氧菌感染的线索是：

　　1.脓性标本常规培养无细菌生长，但革兰染色却见到大量细菌，且形态上较一致。

　　2.在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长，常提示为厌氧菌生长。

　　3.培养物产气并有腐败的恶臭。

　　4.在含有100μg/ml卡那霉素和新霉素的培养基中有革兰阴性杆菌生长。

　　5.在厌氧琼脂平板上有典型菌落，刚长出的产黑色素P菌菌落在紫外光下呈红色荧光。

　　【治疗说明】

　　厌氧菌感染的治疗应根据其临床表现、感染的部位、细菌种类决定其治疗方案，然其共同的原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境（包括外科治疗）和选择有针对性的抗菌药物。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒，宜同时应用抗毒素，详见有关的章节。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血，积极治疗原发疾病。

　　（一）破坏厌氧环境 包括局部病灶的切开引流、坏死组织的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压，以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症，必要时施行截肢、子宫切除等手术。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽患者。

　　（二）抗菌治疗 抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感试验的结果而定，但由于厌氧菌培养需要一定的时间和条件，在临床上常在获得实验室结果以前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定，故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规，只有在以下几种情况下例外：①确定新抗菌药物的抗菌活性；②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异；③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导。

　　厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断，一般横膈上下的致病菌有较大差别，膈以上（包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺）的致病菌对青霉素大多敏感；膈以下的感染如腹腔内和女性生殖道感染，脆弱类杆菌为常见致病菌。有人将厌氧菌体外抗菌活性列表（见表11-31）作为治疗时药物选择的参考。现将常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下：

　　1.甲硝唑 本品为杀菌剂，对大多数厌氧菌均有杀菌作用。厌氧菌的低氧化还原电势能还原甲硝唑的硝基，产生细胞毒物质，抑制细菌DNA的合成，促使细菌死亡。甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感，在有氧环境下易失活，故只对厌氧菌发挥作用，对微需氧菌的作用不稳定，对兼性菌和需氧菌则无效。在临床上，甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效。某些胸膜肺部感染疗效差，可能与微需氧菌混合感染有关。厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感。甲硝唑浓度为≤8mg/L时，能抑制95％的脆弱类杆菌和几乎全部产黑色素P菌；浓度为≤2mg／L时，对梭状芽胞杆菌有抑制作用；浓度为≤1mg/L时可抑制梭杆菌。放线菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌对甲硝唑大多耐药。

表11－31　抗厌氧菌药物表

　　甲硝唑的给药途径与剂量：静脉滴注剂量7.5mg/ug，每6h一次，一日量不能超过4g.疗程一般可为7～10d，也可视病情而定。口服剂量0.4～0.6g，日3次，疗程同前。

　　2.克林霉素和林可霉素 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素。克林霉素对大多数厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌以及大多数放线菌属均有良好的抗菌活性。已报告10％～20％脆弱类杆菌对本品耐药，某些梭杆菌特别是产气荚膜杆菌亦耐药。克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性，故在治疗混合性感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖甙类抗生素。厌氧菌腹腔感染、女性盆腔感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染均可采用克林霉素治疗，对厌氧菌引起的胸膜肺部感染，克林霉素的疗效优于青霉素类。长期应用易引起腹泻和难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎。常用剂量为1.2～1.8g/d，分2～3次静脉滴注，疗程可视病情而定。

　　3.氯霉素 体外试验表明氯霉素抗菌谱广，除少数产气荚膜杆菌外，对类杆菌和大多数其他厌氧菌均有良好的抗菌活性，且易透入各种体液、组织中。对大肠杆菌等肠杆菌科细菌、链球菌也有一定活性。故临床上本品常用于原因尚未明的严重厌氧菌感染，其疗效肯定。尤其是中枢神经系统感染，本品仍不失为良好的选用药物，本品也可用于治疗呼吸道和腹腔内的厌氧菌感染和混合感染。常用剂量为每日2g，分次静滴，疗程视病情而定。

　　4.β内酰胺类抗生素 青霉素和头孢菌素对消化球菌、产气荚膜杆菌、梭杆菌、放线菌等较敏感，而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢替坦和某些第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮等疗效均令人失望，此与多数脆弱类杆菌存在β-内酰胺酶有关。根据美国8个医学中心1981～1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测，发现在β内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺配能、替卡西林克拉维酸联合制剂、头孢西丁等，上述药物能耐厌氧菌产生的β内酰胺酶，故对类杆菌有较好的活性。

　　5.红霉素 本品的抗菌作用逊于克林霉素，两者有交叉耐药性。主要作用于厌氧球菌，仅用于口咽部感染。

　　6.万古霉素和去甲万古霉素 对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用，最低抑菌浓度（MIC）大多为0.06～5mg/L，为快效杀菌剂。口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的假膜性肠炎具极好的疗效。成人剂量每日2g，分次口服，疗程7～10日。

　　7.其他 四环素类（以多西环素较好）的抗厌氧菌作用较氯霉素、克林霉素和甲硝唑差，对放线菌属则有较强的抗菌活性，因此除放线菌病外临床上不用于厌氧菌感染的治疗。氟喹诺酮类对厌氧菌的作用多数认为较差或不稳定。有报告环丙沙星与头孢噻肟或克林霉素联合有协同作用。国外合成了若干氟喹诺酮新品种，对所有290株厌氧菌（包括脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭菌、梭杆菌、消化链球菌、丙酸杆菌等）均有良好活性（对≤2mg/L的浓度均敏感），但有待临床验证。类杆菌和部分梭杆菌能产β-内酰胺酶而水解β内酰胺类抗生素，后者与β内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸和舒巴坦）联合制剂可使阿莫西林、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮等抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著增强，从而对多种产β内酰胺酶的细菌产生明显协同作用，现有制剂有阿莫西林-克拉维酸（augmentin）、替卡西林-克拉维酸（timentin）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn）、头孢哌酮-舒巴坦（sulperazon）等，可用于脆弱类杆菌等感染。

　　厌氧菌感染部位的不同，其致病菌种类也不相同，故治疗药物选择上有一定的特殊性，下面将不同部位感染的药物选择分别列于后：

　　（1）口腔厌氧菌感染：致病菌为口腔寄殖菌群，主要为消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等，首选青霉素，次选红霉素等大环内酯类或克林霉素。

　　（2）呼吸系统厌氧菌感染：主要致病菌为消化链球菌、产黑色素P菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌，多数为混合感染。首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑，均宜与氨基糖甙类抗生素联合。

　　（3）腹腔内厌氧菌感染：常见致病菌为脆弱类杆菌、产气荚膜梭杆菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合。首选甲硝唑或克林霉素，次选为氯霉素，均宜与庆大霉素等氨基糖甙类联合。

　　（4）妇产科厌氧菌感染：主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭杆菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。首选青霉素类，次选克林霉素或甲硝唑。可与氨基糖甙类联合。

　　（5）中枢神经系统感染：常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌，部分呈混合感染。首选氯霉素加青霉素类，或甲硝唑加青霉素类。剂量均宜大。

　　（6）骨与关节厌氧菌感染：较少见，致病菌以类杆菌为主，首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑。

　　（7）皮肤软组织厌氧菌感染：常由产气荚膜梭状芽胞杆菌、厌氧球菌引起。首选青霉素，次选克林霉素。

　　（8）难辨梭状芽胞杆菌所致假膜性肠炎：首选万古霉素（口服）或甲硝唑。

　　（三）其他 支持与对症治疗，包括维持水、电解质平衡、输血、纠正休克、患肢的固定等亦属重要。并发血栓性静脉炎或DIC时有应用肝素等抗凝剂的指征。局部可用3％H2O2冲洗和全身给氧，重症患者可考虑高压氧舱治疗。

　　【预防说明】

　　应防止体内正常厌氧菌群或体外厌氧菌带入伤口、闭合空腔或其他可能招引感染的部位。对外伤伤口，最有效的预防感染措施是尽快彻底清创、去除异物与死腔、重建良好的血供。如患者需要转送，不能立即进行清创，则可予以预防性应用抗生素；腹部贯穿性外伤，尤其是累及结肠时，有应用抗生素预防的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎的积极治疗可预防颅内厌氧菌感染。体弱、神志不清或有吞咽困难者进食时应注意防止吸入。有瓣膜病变的心脏病患者行牙齿外科手术或瓣膜修复术时应给予预防性抗菌治疗。为预防产后败血症应注意胎膜早破、产程延长和产后出血的处理。