☆ ☆☆☆考点1：大环内酯类

　　本类抗生素系由14～16个碳骨架的大环内酯部分和1～3个氨基糖的配糖体组成的一类抗生素。红霉素等14元环的大环内酯类抗生素，对革兰阳性 菌、革兰阴性球菌、厌氧菌和支原体属、衣原体属、军团菌属等病原微生物有较强的作用，广泛应用于呼吸道、皮肤软组织等感染，其疗效确切，成为β-内酰胺类 抗生素过敏患者的替代药物；然而其抗菌谱相对较窄，易产生耐药性，生物利用度较低，应用剂量较大而不良反应多见，限制了其在临床的应用。自20世纪70年 代又发展了16元环大环内酯类（柱晶白霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、丙酰柱晶白霉素），虽对红霉素耐药菌作用有改进，但肝毒性 也很明显，与茶碱合用可减少其代谢，易出现中毒反应，还可使性激素或β-内酰胺类抗生素疗效降低。20世纪90年代后该类新品种克拉霉素、罗红霉素、阿齐 霉素等相继上市，不仅具有红霉素相同的作用特点，而且增强了抗菌活性，口服易吸收，对酸稳定，延长t1/2，减少不良反应，同时还具有良好的PAE，现已 成治疗呼吸道感染的主要药物。新大环内酯抗生素的药理学特征可归纳为：①抗菌谱扩大，抗菌活性增强，对一些难对付的病原体（分枝杆菌、包柔螺旋体等）有 效；②组织、细胞内药浓度高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期延长，体内抗菌作用强大；③具有良好的免疫调节作用；④对酸的稳定性好，不需肠衣保 护，口服吸收好，给药剂量及给药次数减少；⑤副作用轻，易于耐受。

　　随着大环内酯类药物临床应用的增多，细菌对其耐药成为一个严重的问题。大环内酯类间存在交叉耐药性，对红霉素耐药亦对克拉霉素、阿齐霉素耐药。

　　☆ ☆☆☆☆考点2：红霉素

　　红霉素系由链霉菌所产生的14元环的大环内酯类抗生素。制品有红霉素（碱），红霉素的乳酸盐、葡萄糖酸盐、硬脂酸酯、乙基琥珀酸酯。

　　【药动学】  红霉素不耐酸，可被胃酸分解，可同服碳酸氢钠，但食物或碱性药物可阻碍本品吸收，口服的血药浓度低，故临床一般服用其肠衣片或酯化 产物。口服红霉素后，可迅速分布于组织、各种腺体，易透过胎盘和滑膜囊腔等，能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进其组织渗透；难以通过正 常脑膜。在肝中浓度高并大部分在肝内破坏，胆汁中浓度约为血浆中浓度的10倍，从胆汁排泄，有肠肝循环，t1/2约为1.5h，肾功能不全者可延长至 6h.本品可透过胎盘和进入乳汁。

　　【抗菌作用】  红霉素属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相似但略广。对革兰阳性菌有强大抗菌作用，如金葡菌、肺炎杆菌、白喉杆菌、梭状芽孢杆菌等，尤其 对耐青霉素的金葡菌有效，革兰阴性菌如脑膜炎双球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌和部分痢疾杆菌等较敏感。对除脆弱拟杆菌和梭杆菌以外的各种 厌氧菌皆具有相当的抗菌作用。对立克次体、支原体螺旋体有较强的抑制作用。对阿米巴原虫、滴虫也有抑制作用。金葡菌对红霉素易产生耐药性，宜联合用药。链 球菌（包括肺炎球菌）耐药性逐渐上升，主要为靶位改变，核糖体的50S亚基改变，主动排泄系统在细菌对大环内酯类抗生素产生耐药性发挥重要影响。

　　红霉素抗菌机制是通过与敏感细菌核蛋白体的50S亚基结合，阻断转肽作用和mRNA的位移。目前认为也有可能是其与23S rRNA的特异区直接 结合，使核糖体结构破坏，导致肽酰tRNA从核糖体上较早解离，阻碍肽链延长，抑制敏感细菌蛋白质合成，发挥抑菌或杀菌作用。其在核糖体50S结合位点与 林可霉素、克林霉素和氯霉素相同或相近，所以与这些药物合用能产生拮抗作用。

　　【临床应用】  红霉素用于耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏者，作用不及青霉素，易产生耐药性，但停药数月后，细菌又可恢复对其敏感 性。用于敏感的革兰阳性球菌引起的感染，如肺炎、骨髓炎、疔痈、大叶性肺炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、急性中耳炎、败血症和创伤感染，特别是耐青霉素轻中 度金葡菌感染引起的败血症、肺炎、伪膜性肠炎。本品首选用于白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎。本品 是治疗军团菌的首选药。

　　【不良反应】  口服红霉素副作用少而轻。大剂量可出现胃肠道反应。无味红霉素较易引起黄疸和肝损害，疗程超过10～12天尤为明显。可出现皮 疹、药热、嗜酸性粒细胞增多、肠痉挛等过敏反应，停药后很快消失。长期使用可引起二重感染，特别是念珠菌感染。其乳酸盐静注或静滴可引起注射部位疼痛和血 栓性静脉炎。

　　☆☆考点3：麦迪霉素（美地霉素，米地霉素）

　　【药动学】  口服吸收分布于各组织，其中以肝、脾、肾中浓度较高，胆汁中亦高。很容易进入皮下软组织，组织中的浓度明显地高于血中浓度。本品不能通过正常脑膜。

　　【药理作用】  麦迪霉素由链丝菌产生，其含有麦迪霉素A1、A2、A3、A4等组分。国内该产品也为多组分，含较多的白霉素A6.麦迪霉素抗菌效力与红霉素相似或稍弱，但对红霉素耐药菌有效。对革兰阳性、革兰阴性球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）及支原体有效。

　　【临床应用】  主要用于革兰阳性菌引起的感染，如上呼吸道感染、肺炎、扁桃腺炎、尿路感染、中耳炎、皮肤和软组织、胆道等部位的感染。对红霉素耐药菌有效。酒石酸麦迪霉素主要用于肺炎等较严重的感染。

　　【不良反应】  本品毒性低，口服偶有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等胃肠道反应。偶见血清转氨酶暂时性增高及皮疹等过敏反应。

　　【禁忌证】  对本品过敏者及肝、肾功能不全者禁用。

　　☆ 考点4：乙酰螺旋霉素

　　【药理作用】  本品为一大环内酯类抗生素，抗菌谱和螺旋霉素相似，口服后即脱乙酰基而显示抗菌作用，乙酰螺旋霉素抗菌谱与红霉素相似，对李斯特 菌属、淋球菌属、弯曲菌、流感和百日咳杆菌、消化链球菌、支原体、衣原体也有较强的抑制作用。体外抗菌作用低于红霉素，但体内作用强，组织和血中浓度较 高，维持时间较长。

　　【临床应用】  主要用于葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌引起的呼吸道和软组织感染，亦用于军团菌病、弓形体病的治疗。

　　【不良反应】  不良反应少，但大剂量可致恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见皮疹、血清转氨酶升高。

　　【禁忌证】  肝肾功能不全者慎用。

　　☆☆考点5：交沙霉素

　　【药理作用】  本品为新型大环内酯类抗生素抗菌谱广，与红霉素近似。对葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌和百日咳杆菌、梭状芽孢杆菌、 白喉杆菌、炭疽杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、支原体、立克次体、衣原体、螺旋体等亦有较好抗菌作用。在体内分布较广，在痰、胆汁和组织中浓度高，但 不能通过正常血脑屏障。

　　【临床应用】  用于敏感菌所致的口咽部、呼吸道、肺、鼻窦、中耳、皮肤和软组织等部位感染。

　　【不良反应】  胃肠道反应有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃纳减退等，发生率与剂量大小有关。本品的胃肠道反应发生率明显低于红霉素。

　　【禁忌证】  对本品、红霉素或其他大环内酯类抗生素过敏者禁用。

　　☆ 考点6：罗红霉素

　　【药动学】  本品对胃酸稳定，吸收较好，生物利用度高（72%～85%），半衰期t1/2平均为12h，其分布较广，肺、扁桃体等组织内浓度较高。

　　【药理作用】  罗红霉素为14元环半合成的大环内酯类抗生素，抗菌机制与抗菌谱与红霉素相似。抗菌活性较红霉素强1～4倍，主要敏感菌有革兰阳性球菌、流感杆菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、军团菌、弯曲杆菌、淋球菌、衣原体、支原体等。

　　【临床应用】  用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，耳鼻喉感染，生殖器、皮肤组织感染，也可用于治疗支原体肺炎、沙眼衣原体感染及军团病等。［医学 教育网 搜集整理］

　　【不良反应】  胃肠道反应较红霉素少。有时有恶心、呕吐、腹泻及腹痛，偶有转氨酶升高；偶有过敏反应，如皮疹及荨麻疹，应停止给药。

　　☆ ☆☆考点7：克拉霉素（甲红霉素）

　　【药动学】  本品口服吸收良好，通透性好，除脑脊液中的浓度为血浆浓度50%外，其余组织均超过血浆浓度，尤以肺、扁桃体、鼻黏膜为最高。半衰 期随剂量的增大而延长，一次给药后t1/2约为4～6h，克拉霉素在肝脏代谢，主要代谢发生在14位N-去甲基化和氧化，并且其中的代谢产物14-羟克拉 霉素对某些敏感菌的作用超过克拉霉素本身。

　　【药理作用及机制】  克拉霉素是14元环半合成大环内酯类抗生素，抗菌活性为大环内酯类最强的，其对金葡菌和化脓性链球菌的PAE作用也比红霉 素强3倍。抗菌机制和红霉素相似，抗菌活性和抗菌谱较红霉素强而广，对革兰阳性菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用为本类药物中作用最强的，对沙眼衣原体、 肺炎支原体和流感杆菌、厌氧菌的作用强于红霉素。

　　【临床应用】  主要用于敏感菌引起的感染、泌尿道生殖系统感染及皮肤软组织感染，最近国外报道，用奥美拉唑-克拉霉素-替硝唑三联疗法治疗胃溃疡，有效率较高。

　　【不良反应】  胃肠道反应，偶见凝血酶原时间延长，高胆红素血症等。

　　【禁忌证】  对大环内酯类药物有过敏史者慎用。如出现皮疹等过敏症状时须停药；孕妇禁用，哺乳妇慎用。

　　☆ ☆☆考点8：阿齐霉素（阿红霉素）

　　【药动学】  本品口服后2～3h达血药峰值，生物利用度在40%左右，体内消除t1/2达2天，广泛分布于人体各组织，肺、扁桃体和前列腺等组织浓度为最高，大部分以原形从尿中排出。

　　【药理作用】  阿齐霉素是15元环半合成的大环内酯类抗生素。本品亦是通过阻碍细菌转肽过程，抑制蛋白质合成达到抑菌作用。其抗菌谱与克拉霉素 相似，对肺炎支原体的作用为本类药物作用最强的，对流感杆菌、淋球菌、弯曲菌的作用亦强。体外实验证明它对大多数革兰阳性菌和一些革兰阴性菌有很好的抗菌 活性，同时对厌氧菌和性传播疾病微生物也有较好的抗菌作用。

　　【临床应用】  用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，皮肤和软组织感染，沙眼衣原体和非多重耐药淋球菌的单纯性生殖器感染。

　　【不良反应】  不良反应轻，发生率低，病人有很好的耐受性。主要为腹泻、恶心、腹痛、头痛；偶见丙氨酸氨基转移酶升高等；少数病人出现白细胞计数减少。［医学 教育网 搜 集整理］

　　【禁忌证】  对大环内酯类药品过敏者禁用；肝功能不全者和孕妇禁用；避免与抗酸剂同时服用。

　　☆ ☆考点9：克林霉素（氯洁霉素）

　　克林霉素为林可霉素7位羟基被氯原子取代的一种半合成抗生素，而林可霉素是由链霉菌产生的林可胺类抗生素。两者具有相同抗菌谱，都为抑菌剂。克林霉素较林可霉素口服吸收好，毒性小，抗菌作用更强，故临床克林霉素取代林可霉素而常用。

　　【药动学】  口服，胃肠道迅速吸收，不受食物影响。口服1～2h即可达血药峰浓度，广泛分布，但不能透过血脑屏障，易渗入脓肿并被吸收，浓积于巨嗜细胞中。t1/2为2～2.5h，主要在肝代谢，经尿、胆汁和粪便排泄。

　　【抗菌作用】  对革兰阳性球菌，克林霉素抗菌谱类似红霉素，对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌及金葡菌包括耐青霉素者具有极强的抗菌作 用，当与庆大霉素联合用药呈协同作用。对厌氧菌有广谱抗菌作用，对大多数厌氧菌包括梭状芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、双歧杆菌属、类杆菌、奴卡菌属以及放线菌 属有良好的抗菌作用，但对肠球菌无效。对革兰阴性菌无效。克林霉素能穿过细胞外膜，能与核糖体50S亚基的23S结合，阻碍细菌细胞肽链的延伸和蛋白质合 成发挥抑菌作用。红霉素与克林霉素互相竞争结合部位，呈药理性拮抗作用，不宜合用。

　　由于核糖体的甲基化，抑制了克林霉素与核糖体结合，这是耐药产生的主要原因。与红霉素间存在交叉耐药。革兰阳性需氧菌的耐药是由于不能穿透细胞膜。

　　【临床应用】  临床用于治疗敏感厌氧菌引起的严重感染特别有效，尤其对脆弱杆菌所致的感染。用于治疗腹腔内和盆腔混合感染及头颈和下呼吸道厌氧 菌感染，如腹膜炎、盆腔感染、吸入性肺炎和肺脓肿的治疗。克林霉素用于需氧革兰阳性球菌感染，对β-内酰胺类抗生素无效或对青霉素过敏的金葡菌的感染的治 疗，特别是由金葡菌所致的急慢性敏感细菌引起的骨髓炎及关节感染。克林霉素加伯氨喹可完全替代甲氧苄啶-磺胺甲 唑用于艾滋病人较严重的肺炎球菌性肺炎， 也可与乙胺嘧啶联用治疗与艾滋病有关的脑部弓形虫病。

　　【不良反应】  5%～10%患者引起腹泻，停药即可消失。但也有患者出现严重的假膜性肠炎，可用甲硝唑和万古霉素治疗。变态反应发生率约为10%，表现轻度皮疹、瘙痒，在人类免疫缺陷病毒感染的患者较常见，另有肝功能损伤的报告。

　　☆☆☆考点10：万古霉素

　　万古霉素系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。我国由诱发菌株万古-23代谢获得的去甲万古霉素，作用强于万古霉素。临床有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。

　　【药动学】  万古霉素肠道不能吸收，可用于消化道感染。肌内注射剧痛，必须静脉注射，血浆蛋白结合率约55%.体内广泛分布，可进入组织、体 液，能通过胎盘进入胎儿体内，但不易透过血脑屏障，不易进入房水。有效血药浓度可维持12h，血浆t1/2为6h.主要通过肾经尿排泄，肾功能不全时明显 积蓄，其半衰期延长（6～10天）。肝功能不全，同样发生积蓄。血液透析不能除去药物。

　　【抗菌作用】  本品仅对革兰阳性菌尤其是革兰阳性球菌有强大杀菌作用。对溶血性链球菌（革兰阳性细菌尤以链球菌有效）、肠球菌、肺炎球菌、白喉 杆菌及一些链球菌等有较强的杀灭作用。对甲氧西林耐药金葡菌和肠球菌很有效，很少产生耐药。对厌氧的难辨梭状芽孢杆菌及炭疽杆菌、白喉杆菌等亦敏感，属快 速杀菌剂。作用机制与青霉素相似，抑制黏肽的合成。万古霉素能与初生的肽聚糖五肽D-丙氨酰-D-丙氨酸末端牢固结合，抑制转肽酶活性，阻止了肽聚糖的进 一步延长和交联，减少肽聚糖合成，最后抑制了细胞壁合成。

　　万古霉素对某些肠球菌和其他革兰阳性菌与氨基糖苷类抗生素有协同作用。

　　【临床应用】  本品注射给药的主要适应证是对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染及对β-内酰胺抗生素过敏者的严重感染、败血症、肺炎或者心内膜 炎，尤其是克林霉索引起的假膜性肠炎，对青霉素严重过敏的肠球菌性的心内膜炎病人，可与庆大霉素联合应用；耐青霉素菌引起的脑膜炎可与头孢噻肟、头孢曲松 或利福平联合治疗。

　　【不良反应】  在注射部位可引起静脉炎；静脉滴注，偶可致恶心、药热、皮疹及皮肤瘙痒症，大剂量可致耳鸣、听力损害，甚至耳聋、肾功能损害及过敏性皮疹、药热等。本品和氨基糖苷类联合用药，引起耳毒性和肾毒性的风险增加。

　　☆ 考点11：杆菌肽（枯草菌肽、雀西杆菌素）

　　【药动学】  口服不吸收，肌注刺激性大。全身用药时，经肾排泄，易致严重肾损害，仅供局部外用。

　　【药理作用及机制】  杆菌肽是来自枯草菌培养液提取的多肽类抗生素。口含片用于治疗口腔和咽喉部的浅表感染。其抗菌机制为：杆菌肽为类脂质焦磷 酸酶的特异性抑制剂，抑制细胞壁合成的脱磷酸过程，影响磷脂载体的转运及向细胞壁支架输送肽聚糖，从而抑制细胞壁合成，也可与敏感细菌的细胞膜结合，损害 细胞膜，使细胞膜通透性增加，导致膜内物质外流。细菌极少对此药产生耐药性，与其他抗生素间无交叉耐药性。

　　【临床应用】  用于革兰阳性菌引起的皮肤感染如疖、痈、溃疡及五官科感染的局部治疗。

　　【不良反应】  可有过敏性反应，如皮疹。

　　☆ ☆☆考点12：多粘菌素类

　　多粘菌素类系从多粘杆菌的培养液中提取，有5种成分，临床常用多黏菌素B和多黏菌素E（黏菌素，抗敌素），二者具有相似的药理活性。而其他几种成分则因毒性而被淘汰。

　　【药动学】  多粘菌素口服不易吸收，可用于肠道感染。肌注后2h血药浓度达高峰，有效血药浓度可维持8～12h，t1/2约6h.每日给药2 次，体内无蓄积。可分布全身组织，以肝、肾最高，也可维持较长时间。不易进入细胞，不易透过血脑屏障，主要分布在细胞外液，蛋白结合率为50%.经肾缓慢 排泄，尿中浓度高。肾功能不全者排泄缓慢，半衰期可延长2～3天。

　　【抗菌作用】  多粘菌素只对革兰阴性杆菌尤其是绿脓杆菌有强大抗菌作用，属窄谱抗生素，对革兰阴性和革兰阳性球菌均无抗菌作用。多粘菌素对大肠 埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属及铜绿假单胞菌属高度敏感，对志贺菌属、沙门菌属、真杆菌属、流感杆菌、百日咳杆菌也较敏感，对所有变形杆菌、脆弱杆菌及沙 雷菌属不敏感。本类抗生素含有带阳电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜带负电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜表面积扩大，通透性增加，细胞内三磷酸盐、核 苷酸等成分外漏，导致细胞死亡。多粘菌素类为慢效杀菌剂，对静止期和繁殖期的细菌均有杀灭作用。

　　【临床应用】  主要用于对其他抗生素（新型β-内酰胺类和新型氨基糖苷类）耐药而难以控制的铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌引起的严重感染，对 其他耐药的大肠埃希菌、克雷伯菌属等其他革兰阴性杆菌引起的脑膜炎、败血症等有一定的疗效。本品口服不吸收，可作肠道手术前准备或白血病伴中性粒细胞缺乏 者的细菌感染预防。局部应用治疗创面感染，口服可治疗婴儿腹泻、急性痢疾、大肠杆菌所致的肠炎。

　　【不良反应】  多粘菌素常用量下出现急性肾小管坏死，肾毒性症状为蛋白尿、血尿等，但停药后可修复；对神经系统可引起头部、舌周围及肢端麻木或 感觉异常，眩晕，乏力，共济失调。肌注疼痛，静滴可阻断神经肌肉接头导致呼吸抑制，故一般不用。尚有瘙痒、皮疹、药热等变态反应，白细胞减少及肝毒性。