掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉各类常用药物及主要作用部位。

　　了解利尿药的分类。

　　利尿药的作用部位和分类

　　利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收和促进它们排泄的药物。

　　分类 药物 尿电解质排泄排钠力 主要作用部位

　　na＋ k＋ ci－ （滤过钠量％）

　　高效类 （呋喃苯胺酸） +++ ++ +++ ～23 髓袢升支粗段

　　髓质和皮质部 利尿酸 +++ + +++ ～23 同上

　　中效类 噻嗪类 ++ + +++ ～8 髓袢升支类粗段

　　皮质部 低效类 螺内酯 + - + ～2 远曲小管和集合管

　　氨苯喋啶 + - + ～2 同上

　　常用的利尿药

　　一、强效利尿药有：

　　呋喃苯胺酸（速尿，furosemide）、利尿酸和布美他尼

　　[作用] 主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对ci－的主动再吸收和na＋的被动再吸收，肾脏稀释功能降低；另一方面由于再吸收到髓质间液的naci减少，髓质高渗状态降低 ，尿的浓缩功能受抑制，结果集合管尿液中水的再吸收减少，而产生利尿作用。

　　[应用]

　　1、心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。

　　2、急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，速尿通过利尿和扩张血管 ，减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。

　　3、预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。

　　4、药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。

　　[不良反应]

　　1、水和电解质紊乱 可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症。久用应补钾。

　　2、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。

　　3、耳毒性 表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸对耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。

　　4、抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症而诱发痛风。

　　二、中效利尿药 效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）< 氢氟噻嗪 < 苄氟噻嗪 < 环戊噻嗪。

　　[作用]

　　1、利尿作用 抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部cl－、na＋的重吸收。

　　2、降压作用

　　3、抗利尿作用 可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管camp增加有关。

　　[应用] 1、治疗各种原因所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。

　　2、防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用，减少不良反应，提高疗效。

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　　[不良反应]

　　1、长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾

　　2、反复使用可出现高血糖症、高尿酸血症。

　　三、低效利尿药 醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）；k+－ma+交换抑制剂：氨苯喋啶。

　　上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。

　　1、安体舒通（spironolactonam，antisterone）

　　[作用] 醛固酮竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中na+及水排出增加。

　　[应用] 常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。

　　2、氨苯喋啶

　　[作用] 直接抑制远曲小管及集合管的k-－na＋交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。

　　[应用] 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿。

　　脱水药（渗透性利尿药）

　　甘露醇（mannilol） 山梨醇 葡萄糖（50%）

　　[作用]

　　1、利尿： 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、na＋、k＋、cl-的再吸收，而增加尿量的排出。

　　2、脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液。

　　[应用]

　　1、脑水肿、青光眼。

　　2、预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。