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病历书写规范——轮转交班记录的书写要求

2007-06-14 17:21 医学教育网
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  由经治医师在轮转交班前完成,此外还需床边交接班。交班记录内容包括:

  (1)简明扼要的病情小结。

  (2)已肯定的诊断及其依据,尚未肯定的拟诊意见。

  (3)已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。

  (4)今后注意事项,对病情观察和处理的重点,尚须进行的检查项目及其准备情况,有待采取治疗措施及建议。

  交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班记录”。

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