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广西壮族自治区2012年医学高级专业技术资格考试报名表，请按本表格填写信息。
确认考点： 报名序号：
广西壮族自治区2012年医学高级专业技术资格考试报名表
基本信息 |
姓 名 | 性 别 | 相 片 |
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| 证件类型 | 证件编号 | |||||||
| 出生日期 | 民 族 | |||||||
| 现有资格信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | ||||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||||
| 执业类别 | 申报专业 | |||||||
| 报考专业 | 现有资格聘任年月 | |||||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||||
| 最高学历 | 最高学位 | |||||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | |||||||
| 工作情况 | 单位名称 | |||||||
| 从业年限 | 单位所属 | □市以上、 □县（县级市、区）、 □乡（乡镇卫生院、社区卫生服务机构） |
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| 联系方式 | 联系电话 | 邮 编 | ||||||
| 地 址 | ||||||||
| 备 注 （是否破格申报） |
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| 以下由审核部门填写盖章 | ||||||||
| 审查意见 | 单位人事部门或档案 存放单位审查意见 印章 年 月 日 |
考点审查意见 考点负责人签章： 年 月 日 |
考区审查意见 考区负责人签章： 年 月 日 |
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备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
详细通知： 广西省2012年卫生高级专业技术资格专业能力考试的通知
申报人员签名：
日期： 年 月 日
京公网安备11010802020153号
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