2012年医学高级职称考试呼吸内科专业复习资料（4）

第四节 肺炎

【 病史采集 】

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

【 物理检查 】

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

【 辅助检查 】

1．确立诊断：胸部Ｘ片。

2．确定病因：

(1)血培养；

(2)痰革兰氏染色和培养；

(3)胸水革兰氏染色和培养；

(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：

(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

(2)血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。

(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。

(4)血白蛋白降低。

【 诊断要点 】

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

(5)支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例)。

【 鉴别诊断 】

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：

(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。

(2)有低氧血症者应予吸氧。

(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。

(4)抗生素的经验选用：

1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素)，或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3) 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

【 疗效标准 】

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

【 出院标准 】

已达疗效标准