2012年医学高级职称呼吸内科专业考试复习资料（12）

第十二节 肺 栓 塞

【 病史采集 】

1．易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。

2．症状：

(1) 胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。

(2) 咯血：量、颜色。

(3) 全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。

2．专科检查：

(1) 肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。

(2) 心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。

(3) 颈静脉、下肢浮肿。

【 辅助检查 】

1. 实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、 血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。

2. 器械检查：

(1)血气分析；

(2)心电图；

(3)胸部Ｘ线；

(4)肺扫描；

(5)肺动脉造影；

(6)下肢静脉造影；

(7)多普勒超声。

【 诊断要点 】

1．症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。 亦可无明显症状。

2．体征：

(1) 呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

(2) 血压降低或休克。

(3) 心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。

3．实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血沉增速，血中纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白复合物升高。

4．心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等，少数出现SⅠTⅢQⅢ图形。

5．胸部Ｘ线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。

6．肺扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。

7．肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。

【 鉴别诊断 】

1．急性心肌梗塞；

2．肺炎；

3．主动脉夹层动脉瘤；

4．原发性肺动脉高压。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：

(1) 对症、支持治疗：剧烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罂栗碱30～60mg。

(2) 吸氧。

(3) 解痉：阿托品0.5～1mg静注，必要时可每1～4h注射一次。

2．溶栓治疗：早期应予溶栓治疗。

(1) 尿激酶：开始10 分钟内静注4400u/Kg ， 以后12～24h 内静注4400u/Kg；

(2) 链激酶：30分钟内以50万u加入5％葡萄糖溶液100ml静滴， 然后每小时给予10万u，连续静滴24h；

(3) 组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tpA)：50mg静滴2h，必要时再追加40mg静滴4h。

3．抗凝治疗：轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。

肝素首剂5000～8000u静注后，根据凝血时间进行调节剂量，使凝血时间为正常对照的2～2.5倍，持续应用7～10日， 改为口服抗凝剂华法令治疗6周～6月，华法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。

4．外科治疗：

(1) 栓子摘除术；

(2) 腔静脉阻断术。

【 疗效标准 】

1．治愈标准：症状和体征消失，Ｘ线检查病变消失，肺灌注显像正常。

2．好转标准：症状好转，Ｘ线检查病变明显好转，肺灌注缺损已缩小。

【 出院指标 】

达到治愈或好转标准者，可出院。