2012年医学高级职称考试呼吸内科专业复习资料（8）
第八节 肺 结 核

【 病史采集 】

1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。

2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。

3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。

4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。

5．其他需鉴别疾病的病史询问。

【 物理检查 】

1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。

(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。

(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。

(4) 肝脏触诊。

(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。

2．器械检查：

(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。

(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。

(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。

3．结核菌素试验（PPD)可协助诊断。

【 诊断要点 】

1．原发型肺结核:

(1) 多见于儿童和青少年。

(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。

(3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。

(4) 多数病人PPD试验呈强阳性。

(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。

(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。

(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。

2．血型播散型肺结核:

(1) 儿童多发，女性多于男性。

(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。

(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。

(4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。

(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。

(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。

(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。

3．浸润型肺结核：

(1) 多见于成人。

(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。

(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。

(4) 大部分病人可有血沉增快。

(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。

4．慢性纤维空洞型肺结核：

(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。

(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。

(3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。

(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2)升高、氧分压（PAO2)和氧饱和度（SaO2)的降低。多数痰菌阳性。

(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。

5．结核性胸膜炎：

(1) 青少年多见。

(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。

(3) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。

(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。

(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。

【 鉴别诊断 】

1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎)。

2．肺脓肿。

3．肺霉菌病。

4．肺寄生虫病。

5．肺部、纵膈肿瘤。

6．胸膜间皮瘤。

7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。

2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：

(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人)均使用本方案，即：

强化期：异烟肼（H)600毫克、利福平（R)600毫克、吡嗪酰胺（Z)2000毫克、链霉素（S)750毫克或乙胺丁醇（E)1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：２H3R3Z3S3（或E3)/4H3R3

说明：

1) 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。

2) 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。

3) 体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。

（2) 初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养)阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人)。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3) 复治痰阳性方案：对象为：

1)初治后复发。

2)初治失败。

3)初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（4) 难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验)尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。

以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。

【 疗效标准 】

我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。

而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。

【 出院标准 】

肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。