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子宫内膜异位症的治疗要点是什么?

2020-04-08 15:20 医学教育网
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为了帮助各位妇产科主治医师考生更好地备考复习,医学教育网小编专门整理了子宫内膜异位症的治疗如下:

治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发”。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择,强调治疗个体化。症状轻或无症状的轻微病变可选用期待治疗;有生育要求的轻度患者经过全面诊断评估后可以先给予药物治疗,重者行保留生育功能手术;年轻无生育要求的重度患者,可行保留卵巢功能手术,并辅以性激素治疗;症状及病变均严重的无生育要求者,考虑行根治性手术。

1、期待治疗

仅适用于轻度内异症患者,采用定期随访,并对症处理病变引起的轻微经期腹痛,可给予前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛、萘普生、布洛芬)等;希望生育者一般不用期待治疗,应尽早促使其妊娠,一旦妊娠,异位内膜病灶坏死萎缩,分娩后症状缓解并有望治愈。

2、药物治疗

包括抑制疼痛的对症治疗、抑制雌激素合成使异位内膜萎缩、阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素治疗,适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。采用使患者假孕或假绝经性激素疗法,已成为临床治疗内异症的常用方法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿,特别是卵巢包块性质未明者,宜采用手术治疗。

(1)口服避孕药

是最早用于治疗内异症的激素类药物,其目的是降低垂体促性腺激素水平,并直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经,称假孕疗法。目前临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂,用法为每日1片,连续用6~9个月,此法适用于轻度内异症患者。副作用主要有恶心、呕吐,并警惕血栓形成风险。

(2)孕激素

单用人工合成高效孕激素,通过抑制垂体促性腺激素分泌,造成无周期性的低雌激素状态,并与内源性雌激素共同作用,造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。各种制剂疗效相近,且费用较低。所用剂量为避孕剂量3~4倍,连续应用6个月,如甲羟孕酮30mg/d,副作用有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。患者在停药数月后痛经缓解,月经恢复。

(3)孕激素受体拮抗剂

米非司酮与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍,具有强抗孕激素作用,每日口服25~100mg,造成闭经使病灶萎缩。副作用轻,无雌激素样影响,亦无骨质丢失危险,长期疗效有待证实。

(4)孕三烯酮

有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应,能增加游离睾酮含量,减少性激素结合球蛋白水平,抑制FSH、LH峰值并减少LH均值,使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩、吸收,也是一种假绝经疗法。该药在血浆中半衰期长达28小时,每周仅需用药两次,每次2.5mg,于月经第1日开始服药,6个月为1个疗程。治疗后50%~100%患者发生闭经,症状缓解率达95%以上。孕三烯酮与达那唑相比,疗效相近,但副作用较低,对肝功能影响较小且可逆,很少因转氨酶过高而中途停药,且用药量少、方便。

(5)达那唑

抑制FSH、LH峰;抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢;直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内细胞增生,最终导致子宫内膜萎缩,出现闭经。因FSH,LH呈低水平,又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法:月经第1日开始口服200mg,每日2~3次,持续用药6个月。若痛经不缓解或未闭经,可加至每日4次。疗程结束后约90%症状消失。停药后4~6周恢复月经及排卵。副作用有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等,一般能耐受。药物主要在肝脏代谢,已有肝功能损害不宜使用,也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。

(6)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

其作用与体内GnRH相同,促进垂体LH和FSH释放,但其对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍,且半衰期长、稳定性好,抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢激素水平明显下降,出现暂时性闭经,此疗法又称药物性卵巢切除。目前常用的GnRH-a类药物有:亮丙瑞林3.75mg,月经第1日皮下注射后,每隔28日注射1次,共3~6次;戈舍瑞林3.6mg,用法同前。用药后一般第2个月开始闭经,可使痛经缓解,停药后在短期内排卵可恢复。副作用主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状,停药后多可消失。但骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常。因此在应用GnRH-a3~6个月时可以酌情给予反向添加治疗提高雌激素水平,预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生,可以增加患者的顺应性,如妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮2mg,每日1次或替勃龙1.25mg/d。

3、手术治疗

适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者,较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法,目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。手术方式有:

(1)保留生育功能手术

切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构,但保留子宫、一侧或双侧卵巢,至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%,因此术后尽早妊娠或使用药物以减少复发。

(2)保留卵巢功能手术

切除盆腔内病灶及子宫,保留至少一侧或部分卵巢。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5%。

(3)根治性手术

将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除,适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者,几乎不复发。双侧卵巢切除后,即使盆腔内残留部分异位内膜病灶,也能逐渐自行萎缩退化直至消失。

4、手术与药物联合治疗

手术治疗前给予3~6个月的药物治疗,使异位病灶缩小、软化,有利于缩小手术范围和手术操作。对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者,术后给予6个月的药物治疗,推迟复发。

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