儿科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第17期

问题索引：

一、【问题】新生儿新生儿透明膜病的治疗是什么？

二、【问题】新生儿胎粪吸入综合征的临床表现和治疗是什么？

具体解答：

一、【问题】新生儿新生儿透明膜病的治疗是什么？

【解答】

采取综合急救措施使患儿度过极期，待新生儿能产生足量的肺表面活性物质时，则病情恢复。治疗的重点是：①纠正缺氧；②表面活性物质疗法；③其他对症和支持治疗。

1.纠正缺氧 应进行血氧和生命体征监测，使PaO2维持在6.7～9.8 kPa(50～70mmHg)、SaO2维持在87～95%之间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良。

（1）尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），压力以5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)为宜，如压力过高可影响C02排出，发生肺气压伤和心搏出量降低。

（2）机械通气指征：当CPAP治疗无效，PaO2仍＜6.7kPa(50mmHg)或PaCO2＞7.9kPa(60mmHg)或频发呼吸暂停时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP），压力为4～6cmH2O(0.4～0.6kPa)

2.肺表面活性物质（PS)疗法 经气管内给药，每次剂量为60～200mg/kg,可用2～4次。预防性治疗可在生后2小时内应用，已确定为HMB时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱 混合性酸中毒需先纠正呼吸性酸中毒，对严重的代谢性酸中毒用5%碳酸氢钠，每次3～5ml/kg，以5～10%葡萄糖液稀释成等张液，30分钟内经静脉滴入。

4.关闭动脉导管 可用消炎痛静脉滴注。剂量：出生体重＜1250g者为0.1mg/kg，12、36小时后再各用1次。本药口服效果差，用药无效时应考虑手术结扎动脉导管。

5.支持疗法 置患儿于适中环境温度，相对湿度应维持在60%左右。每日静脉补液40～80ml/kg，热量应充足，危重期应由静脉补充热量，病情好转后由消化道喂养，保证呼吸道通畅。

6.抗生素应用 青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。

二、【问题】新生儿胎粪吸入综合征的临床表现和治疗是什么？

【解答】

临床表现：

胎粪吸入综合征患儿病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状；大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。常在生后数小时出现呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动、呻吟、吸气性三凹征、胸廓前后径增加。两肺最初常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如临床症状突然恶化则应怀疑发生气胸，应胸部摄片确定；持续性肺动脉高压伴有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大、肝大等心力衰竭表现：严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、颅压增髙、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等。

血气分析可出现pH、PaO2降低，PaCO2增高。若颞动脉或右桡动脉血PaO2高于股动脉血PaCO2 1.9kPa以上，即表明动脉导管处有右至左分流。

胸片显示两肺透过度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发气胸、纵隔气肿。

治疗：

1.产房复苏 首先应建立通畅的呼吸道。当头部在会阴部娩出时，立即做口咽和鼻部吸引。羊水胎粪污染新生儿娩出后，在建立呼吸之前，如无活力表现（肌张力差、呼吸弱、中心性青紫绀）立即用喉镜观察其声带，给予气管内插管，并通过胎粪吸引管进行吸引。

2.对症治疗 保持中性环境、温度环境，提供有湿度的氧，使其血PaO2维持在7.9～10.6kPa (60～80mmHg)。用NaHC03纠正酸中毒，保持动脉血pH＞7.4。如患儿出现低血压或灌注不良，给扩容及多巴胺5～10μg/(kg•min)输注。患儿并发脑水肿、肺水肿或心力衰竭者，应限制液体入量。

并发气胸而又需要正压通气时应先做胸腔闭式引流。紧急状态下穿刺抽吸也是一种治疗方法，且能立即改善症状。

3.持续胎儿循环的治疗 在纠正酸中毒的基础上，可用血管扩张药妥拉苏林1mg/kg静注以降低肺动脉压力。吸入一氧化氮疗法已经被成功应用于治疗暴发型持续肺动脉高压(PPH)，且没有引起低血压。体外膜肺疗法（ECMO）仅限用于最危重的婴儿。

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