儿科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第15期

问题索引：

一、【问题】新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现及分度是什么？

二、【问题】怎样诊断新生儿缺血缺氧性脑病？

具体解答：

一、【问题】新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现及分度是什么？

【解答】

缺血缺氧性脑病患儿出生前可能有提示宫内窘迫的病史，分娩时胎心可能增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史。复苏后仍有意识、肌张力、原始反射等方面改变，或出现惊厥、颅内压增高症及脑干功能障碍。早产儿的脑缺氧缺血性脑损伤受累部位常位于脑室周围白质，或皮层下的白质，但临床表现常无明显的规律。故国内指新生儿HIE主要是指足月新生儿。根据病情可分为三度：

1.轻度 出生24小时内症状最明显，表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反射和吸吮反射稍活跃，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。脑电图正常，多在1天内症状好转，3～5天内恢复正常，预后佳。

2.中度 24～72小时症状最明显，嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，脑电图呈低电压、惊厥活动症状在3天内已很明显，约1周内消失，存活者可能留有后遗症。

3.重度 初生至72小时症状最明显，神志不清，肌张力松软，拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，脑电图呈现暴发抑制或等电位波形。病死率高，常并发多脏器功能障碍或衰竭，常留有后遗症。

二、【问题】怎样诊断新生儿缺血缺氧性脑病？

【解答】

新生儿缺血缺氧性脑病的诊断：

1.窒息诊断参考指标 ①胎心减慢＜100次/分，或胎心监护有胎儿缺氧表现：晚期减速，反复的变异减速等；②羊水Ⅲ度污染；③Apgar评分1分钟＜3分，特别是5分钟＜6分；④出生时或生后需气管插管，或正压通气复苏；⑤出生时脐动脉血pH＜7.00，或生后1小时内动脉血pH＜7.00，或血气碱剩余（BE）＜1～14mmol/L。

2.临床有脑病的表现 意识障碍：兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌肉张力增强，减低，或松软；原始反射减弱，或消失。常有惊厥，多发生在生后的12～24小时，重者可有频繁惊厥，脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍。

3.须除外疾病 ①非窒息所致的缺血性脑损伤（脑梗死，新生儿卒中，neonatal stroke）；②遗传代谢性脑病；③先天性中枢神经系统感染；④先天性脑发育异常；⑤低血糖脑病；⑥产伤性颅内出血等。

4.辅助的脑损伤诊断与评价方法 ①脑脊液CK-BB、NSE（神经特异性烯醇酶）S-100蛋白分析有助预后判断；②EEG依损伤程度可有低电压，暴发抑制及等电位，其对预后有较大的帮助；③头部的超声学检查，可描述脑水肿，对脑室内出血敏感度与特异度较高，也可描述基底节区的病变，超声多普勒分析颅内动脉血管阻力指数＜0.5～0.6时往往预后不良；④CT对弥漫性脑水肿，脑梗死，颅内出血有较高的诊断价值，重度HIE可有信号反转现象（早期弥漫性脑水肿，2周左右基低节区表现为高密度影〕。

5.MRI对HIE的诊断有重要意义

(1)常规MRI可于生后2～8天完成检査，可以明确神经病理类型：①白质损伤为主，T1WI为高信号，T2WI为低信号；②内囊后支，基底核及丘脑腹外侧核受累为主，常见于重度HIE预后不良；③皮层或皮层下白质受累常为缺血性病变，或出血性改变；④白质和皮层，或同时有深部核团受累。

(2)DWI(弥散加权成像)对诊断急性脑梗死、细胞毒性水肿有高度特异性。

(3）MRS(磁共振频谱分析）可评价脑代谢，分析NAA/Choline,Lactate/Choline对判定预后有意义，其他脑内代谢物的分析可用于鉴别部分遗传代谢性脑病。

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