住院医师规范化培训对于医学生来说是一个提升自我的好时机，而对于医院来说也是一个引进人才和培养人才的关键措施，但究竟医学生们在接受完住院医师规范化培训之后是否有本质上的成长和收获呢？仁者见仁智者见智。住院医师培训成果怎么评价？在美华人医师张文刚如是说：

用二个标准，一看毕业医师能不能胜任主治医师，独立行医，二看社会效益。

中国的内科住院医师培训和美国一样，也是三年，但是毕业后往往要经过用人单位再培训才能达到主治医师水平。而美国内科和家庭医学住院医师培训三年后大多数都能独立行医，担负起主治医师职责。强调这独立二字的结果，为美国基层医疗网提供了坚实的人才基础。美国人看病，不用去大城市大医院，百分之八十以上的临床工作在基层诊所完成，这就是美国临床医生培养的社会效益。而我们国家基层医疗网建设的问题，相当程度上可以追溯到住院医师培训不合规范，不能作为基层医师独当一面。今后，如果要看我们国家医疗改革是不是成功，住院医师培训是不是达到目的，有一个很直观的指标，就是看三甲医院是不是像现在这样'门庭若市，一号难求'.不管纸面上的数据多么漂亮，这个现象不改观，医疗改革和住院医师培训就不能算成功！

为了达成毕业就能独当一面，独立行医目标，美国的住院医师培训非常重视临床能力培养。这种能力的培养从医学生就开始了。首先是观念转换：医学生是学生，任务是＂看＂，而住院医师是医师，强调自己动手＂做＂。许多美国医学生在高中大学阶段已经有去医院诊所当志愿者的经历，对医疗行业已有一定认识，进入医学院后更是强调通过尽早接触临床学医，在医学院第三、第四年，病史釆集，查体，病历书写以及相关的医德人文素养方面的训练已经完成，所需的仅是熟练掌握和应用而已。这个观念的培养也反映在着装上。美国医学生一旦进入住院医师培训，上班要求起码制服衬衫领带，西裤皮鞋，白大褂由短换长，时时刻刻提醒所发生的角色转换，是美国医学素养训练的重要一环。正因为如此，美国医学生转換成住院医师，从＂看＂转为＂做＂相对平稳，快则几天，慢的也少有逾月就可以在监督下独立工作。纵观美国的临床医师培训体系，就像是一条设计周全、装备精良的生产线，“半成品”医学院毕业生进去，走完程序，出来就是基本合格水平相当高的主治医师，能够胜任PCP工作，成才率相当高。细节决定成败，程序决定效果。经历了这三年的培训，让我有机会从细节和程序入手，通过前面的故事和下面的分析，探究一下美国住院医师规范培训的奥妙。在这之前，有两个问题要谈谈。

第一个问题是临床医生培养的学制问题。临床医师培训有一个基本过程：通识教育-医学院-住院医师-专科医师。因为中国是从高中生直接进医学院，医学院学制比美国多一两年可以理解，正好可以用来做通识教育。但是，如从高中毕业直接进全科学院，精神医学学院，麻醉学院，等等，好像没有什么道理。就像没有经过内科住院医师阶段，很难知道喜欢哪一个内科的亚专科，高中生怎么会知道自己这块料适合看全科，精神科，还是当麻醉师？这个决定应该是医学院学医以后的事。同理，选内科的亚专科应该是在接近完成内科住院医师培训时，而不应该在医学院毕业时。UCLA有一个主治医师，是一个出生就不差钱的主儿，内科三年完成了还是拿不定主意要干什么，干脆把内科各个亚专科fellowship 排头做下去，我和他聊天时他已经完成了三个fellowship，说是还没有主意。UCLA 给了他一个主治医师衔，让他继续找寻自己的道路。现在从高中生进专科医学院，医学生尚未进住院医师就直接选定亚专科是违反临床医师培训规律的。这个兹事体大，我们知道，美国的医疗保健体系是有很大问题的，其一大病况就是专科医生与PCP比例太高，引起过度医疗等问题，是我们国家不能学，也学不起的。现在连大内科都搞没了，如果不想办法解决，怎么能够完成好国家为建立基层医疗网迫切需要的普通内科和全科医师培养任务医学教`育网搜集|整理？

第二个问题是临床型和科研型人才培养路径混乱。美国这两条路径泾渭分明，有志于生物科学的，进研究生院拿Ph.D. 有志于临床医学的，进医学院，然后进住院医师培训。美国也鼓励临床科研双栖人才培养，所以才有学费全免的八年制MD，PhD 联合培养计划。但是，这八年后住院医师的三年仍然必不可少，因为上临床线的，必须会看病，这三年住院医师培训无关硕博名衔和SCI论文，只要求学会看病。还有，在美国，因为搞科研延长学习时间并没有相应的收入增长。搞临床工作的收入与PhD 比会高很多，而且相对稳定。但是，科研线上的可能有大出息。一旦有重大科研发现，可以成名成家开公司，可能达到的高度就不是当临床医生挣辛苦钱可比的。所以，是不是从事科研工作，取决于个人喜好，人生态度，生活方式，不用混为一谈。

现在中国临床博硕士培养与住院医生规培之间还未完全理顺。三甲医院进人普遍要求博士硕士。而且住院医又有本院，代培，转岗，进修生，全科生在内科轮转等。这些学员未能被一视同仁，一个标准要求，给予同等学习机会。这样培训出来的全科医生质量堪忧。而内科只培养专科医生，不培养普内科医生，中国不可能有足够的PCP.其实，已经决定要留校工作的今后有的是学习机会，而要走向社会的才是应该强化培训，不应该放“次品”进入医疗保健服务市场，这样既是对病人不负责任，对社会不负责，也是对受训者本人不负责任。因为这样的医生很可能在工作中遇上麻烦，害人害己。应该把专科培训（Fellow）与住院医师招收完全分开。在内科轮转的住院医师，不管什么来源，要同等对待，一视同仁，目标就是三年后能独立行医。而内科各亚专科的招生应该遵循规律，放到住院医师培训第三年进行。专科医生阶段是应该做科研，但培养也应该有计划，听命于市场，那种根据导师培养能力决定招生数量的方式是不可持续的。

古人说，名不正则言不顺，言不顺则事不成。规范临床医师培养学制，理顺临床与科研人才培养路径是正名顺言一个等级的事情，国家花力气整顿目前的乱象，可能收到事半功倍的效果。

张文刚医师的观点不知道是不是道出了相关人士的心声，无论如何，还是希望住院医师规范化培训这件事能够真正为民培养更多优秀医师，环节医疗压力，提高医疗水平！