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第01讲　病史采集导学

实践技能-病史采集

病史采集模板

姓名：___________单位：___________

准考证号：________________________

题组号：__________题号：__________

乡村全科助理医师（　）（请在本人考试级别后括号内划“√”）

得分：______考官签名：_____　____　______

答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）

问诊内容：

（一）现病史

（二）相关病史

反复练习14题

背熟模板，写字人类可识别，抓紧时间，绝不遗漏

先写框架：

一、现病史

病因诱因

主要症状

伴随症状

诊疗经过

一般情况

二、相关病史

过敏

三高等

一、现病史

病因诱因：

精神心理诱因：情绪变化、紧张等；

环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等；

（小技巧：实在不会就写无明显诱因）

主要症状特点：部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等

（小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）

每个症状的答题规律

1.发热　程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

2.疼痛　具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

3.咳嗽与咳痰

（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

4.咯血　痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。

5.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

6.呕血与便血

（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：次数、量、具体性状。

鲜血便：次数、颜色、性状。

7.腹泻　每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

8.黄疸　发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血。

9.尿急、尿频、尿痛

（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。

（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。

（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。

10.血尿　具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。

11.阴道出血　出血量、出血颜色，有无血块。

12.意识障碍　程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状

伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写？有方法！

诊疗经过

是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）

用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效（小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）

一般情况

饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等，注意位置变了

伴随症状的小结：

所有系统的万金油：发热、乏力！！！

呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛；

循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力；

消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦；

泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿；

内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗；

神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

二、其他相关病史

1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。

2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。

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