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水肿

男性，45岁。双下肢水肿3个月。气短2周门诊就诊。既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。（1分）

（2）水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无其他部位水肿，加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。（2分）

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

（3）呼吸困难（气短）：出现的时间及程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（2分）

（4）伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、胸闷、心悸，有无晕厥，有无胀痛、腹痛，有无尿量减少。（1.5分）有无关节肿胀、皮肤红斑及皮下结节。（0.5分）

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、超声心动图。（1分）

（2）治疗情况：是否用过利尿剂及洋地黄类药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况（1分）

发病以来精神、饮食、睡眠、大便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.“风湿性心脏瓣膜病”诊治情况。（0.5分）

3.与该病相关的其他病史 有无高血压史、有无反复上呼吸道感染、心律失常史，有无肝病、肾病、营养不良史。（2分）

（三）问诊技巧（2分）

千万不写

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