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病案（例）分析

病案摘要（20分）：

患者，男，58岁。反复呼吸困难2年，加重3个月。2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸。现症状加重，近3月持续端坐入睡，夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳泡沫样痰。

查体：高血压史10年，自服普萘洛尔、氢氯噻嗪，治疗效果欠佳。查体：BP160/100mmHg P100次/分，R28次/分。胸部检查可闻及吸气相湿啰音。心律齐，可闻及舒张早期奔马律。肝脾肋下未触及。喘咳，动则尤甚，神疲乏力，面白，口唇青紫，胁痛积块，舌质紫暗，脉结代。

辅助检查：胸部X线：心脏增大。心电图：二尖瓣P波。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辩证论治。

2.鉴别诊断：请与肺源性呼吸困难相鉴别。

考试时间：30分钟。

参考答题要点：

中医疾病诊断（2分）：喘证

中医症候诊断（2分）：气虚血瘀证

西医诊断（2分）：慢性心力衰竭

西医诊断依据（4分）：

1.患者活动后呼吸困难2年，加重3个月，端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫样痰等临床表现。

2.高血压病史。

3.肺部听诊湿啰音，心脏听诊舒张期奔马律等体征。

4.辅助检查：胸部X线：心脏增大，心电图：二尖瓣P波。

鉴别诊断（2分）（助理不涉及）：肺源性呼吸闲难：呼吸困难因左心衰者多有左心功能受损的基础疾病（如高血压、慢性心瓣膜病、冠心病或心肌病等），而肺源性呼吸困难则多有肺、支气管等基础病变；左心衰呼吸闲难常因体位抬高而改善，而大部分肺源性呼吸闲难常因静息平卧而减轻。

中医治法（2分）：养心补肺，益气活血

方剂名称（2分）：保元汤合桃红饮加减

药物组成（2分）：

人参3g 黄芪9g 肉桂1.5g 甘草3g 生姜6g 桃仁9g 红花9g 当归9g 川芎9g。

3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

西医治疗措施（2分）：

1.一般治疗：去除或缓解基本病因；去除诱发因素；改善生活方式；干预心血管损害的危险因素；密切观察病情演变及定期随访。

2.药物治疗：（1）抑制神经内分泌激活①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；②β受体阻滞剂。（2）改善血流动力学①利尿剂；②地高辛。（3）其他药物①醛固酮受体拮抗剂；②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；③环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药

3.非药物治疗：（1）心脏再同步化治疗（CRT）。（2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）。（3）手术治疗。

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