临床执业助理医师实践技能考试体格检查：手和腕关节视诊

2020-09-09 18:48 医学教育网

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题号5：呼吸，脉搏，心脏触诊，心脏听诊，手和腕关节视诊

解析：一、脉率

物品准备：秒表或电子表

操作前准备：嘱患者被检查前安静休息30分钟，戴帽子、口罩，洗手。

操作步骤：

1.嘱被检者取平卧位，检查者站立在被检者右方，说明情况取得被检者配合，以示指、中指、环指的指腹，置于患者右腕部桡动脉搏动处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。

2.触诊时间2分钟（用秒表计时），数出被检者1分钟内桡动脉波动次数。同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。

3.检测一侧脉搏后，需同时检测两次桡动脉，并做对比检查。

4.报告考官：患者脉率为…次/分，脉搏无减弱，节律均匀。

注意事项：

1.检查前应嘱患者安静休息30分钟，避免剧烈运动或心情激动等因素影响检查结果。

2.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告脉率及脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。

3.正常的脉搏频率：每分钟60——100次。

二、呼吸频率

物品准备：秒表

操作前准备：嘱被检者在检查前安静休息5——10分钟。

操作步骤：

1.报告考官我抽到的是测呼吸频率的试题。

2.让患者休息5——10分钟。

3.完成洗手动作。

4.解开被检测人上衣。

5.数被监测人胸部呼吸运动1分钟，并注意呼吸节律有无深大、浅快呼吸等。

6.向考官报告被检测人具体呼吸次数，说明呼吸节律正常，无深大呼吸，无浅快呼吸，并报告考试完毕。

说明：正常人的呼吸频率是12——20次/分，呼吸＞20次/分，为呼吸过快，见于缺氧、酸中毒、高热等；呼吸＜12次/分，为呼吸过缓，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。

注意事项：

1.测呼吸频率是自然状态下的呼吸频率，需避免主观因素影响。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

三、心脏触诊听诊

心脏触诊心脏触诊检查包括心尖搏动、心前区震颤和心包摩擦感等。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用手掌小鱼际检查。

1.心尖搏动位置同视诊，正常范围为2——2.5cm。

（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。

（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左室肥厚，如严重贫血、甲状腺功能亢进症、高血压等。抬举性搏动是左室肥厚的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张型心肌病。

2.心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。

（1）收缩期：胸骨右缘第2肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第2肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第3——4肋间：室间隔缺损。

（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。

（3）连续性：胸骨左缘第2肋间：动脉导管未闭。

3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第4肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性 (尿毒症、梗死后综合征等）心包炎。

心脏听诊心脏听诊包括心脏瓣膜区听诊、听诊顺序、听诊内容(心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音)。

1.心脏瓣膜听诊区和听诊顺序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区 (心尖部）一肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）一主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）一主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）一三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间)。

2.正常心音正常情况下可听到第一心音（S1）和第二心音（S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个S1距离较远，心底部最清晰。

3.心音的变化

(1)心尖部第一心音强度性质改变的影响因素及其临床意义

1）S1增强见于：①二尖瓣从开放到关闭的时间缩短：如二尖瓣狭窄、PR间期缩短（预激综合征)；②心肌收缩力增强：如交感神经兴奋性增加、高动力状态（贫血、甲亢等)。

2）S2减弱见于：①二尖瓣关闭障碍/从开放到关闭的时间延长，见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、二尖瓣狭窄瓣叶活动度差；②心肌收缩力下降；③急性主动脉瓣关闭不全。

3) S1强弱不等：见于因心律不齐或心房心室收缩不同步造成每搏心室充盈有明显差别的情况。如房颤、期前收缩、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞等。

（2）心底部第二心音增强或分裂的原因及其意义

1）主动脉瓣区第二心音(A2)增强：见于主动脉压增高，如高血压、动脉粥样硬化。

2）肺动脉瓣区第二心音(P2)增强：见于肺动脉压增高，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等左房压升高的情况（压力传导至肺动脉)、左向右分流的先天性心脏病、肺栓塞、特发性肺动脉高压等。

3）S2分裂：①生理性分裂：吸气时，右心回心血量增加，肺动脉瓣关闭延迟，出现分裂。多见于青少年；②通常分裂：右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭晚于主动脉瓣，吸气时分裂较呼气时明显，见于肺动脉瓣关闭延迟（右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄)、主动脉瓣关闭提前（二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影响。见于房间隔缺损；④逆分裂：主动脉瓣关闭延迟，呼气时分裂较吸气时明显，见于左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压。

（3）常见三音心律的产生机制、听诊特点及临床意义

1）舒张期额外心音：①奔马律：心率在100次/分以上，在S2之后出现病理性S3或S4,分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律)。室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病。②其他：包括开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音等。开瓣音见于二尖瓣狭窄，在心尖内侧最清晰，高调、拍击样，说明二尖瓣弹性和活动尚好；心包叩击音见于缩窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左缘最清晰，较强、短促；肿瘤扑落音见于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左缘3——4肋间最清晰，可随体位变动而变化，调低。

2）收缩期额外心音：①收缩早期喷射音（收缩早期喀嚓音)：心底部最清晰，分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音，分别见于肺动脉压增高和高血压以及主动脉瓣病变；②收缩中晚期喀嚓音：见于二尖瓣脱垂，呈高调、“张帆”样声响，在心尖部及内侧清晰，随体位而变化，常合并收缩晚期杂音。

4.心率及心律正常成人心率>100次/分为心动过速,<60次/分为心动过缓。

心律随呼吸运动而变化常见于窦性心律不齐，一般无临床意义。期前收缩为提前出现的一次心跳,其后有长间歇。心房颤动的特点为心律绝对不齐、第一心音强弱不等和脉短绌。

5.心脏杂音如果听到杂音，应注意杂音的部位、时相、性质、强度、传导方向以及杂音与体位和呼吸的关系。在听诊杂音时除上述的瓣膜区外还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂音。心包摩擦音的听诊部位同心包摩檫感的触诊部位。

（1）杂音产生的机制：血流加速；瓣膜的器质性或功能性狭窄；瓣膜的器质性或功能性关闭不全；异常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狭窄或扩张。

（2）分析杂音时注意：杂音的时相（收缩期、舒张期、连续性)、部位、性质、传导方向及强度（收缩期杂音的分级)，是否伴有震颤。

（3）各瓣膜区听到收缩期、舒张期杂音的临床意义

1)收缩期杂音：①二尖瓣区：功能性杂音（柔和的吹风样杂音)，见于甲亢、妊娠、贫血、发热、动静脉瘘、瓣膜相对性关闭不全（左心室扩大），器质性二尖瓣反流（粗糙的吹风样杂音），见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全或断裂（可有“海鸥鸣”，即收缩期高调鸣音②三尖瓣区：瓣膜相对性关闭不全（右心室扩大)、器质性三瓣反流少见；③主动脉瓣区：瓣膜相对性狭窄（主动脉扩张或粥样硬化、高血压）和器质性狭窄（先天性、风湿性、退行性变)；④肺动脉瓣区：功能性杂音（儿童和青少年常见)、肺动脉瓣相对性狭窄（肺动脉高压所致肺动脉扩张)、器质性肺动脉瓣狭窄（先天性)；⑤胸骨左缘3——4肋间杂音：室间隔缺损或室间隔穿孔。

2)舒张期杂音：①二尖瓣区：相对性二尖瓣狭窄（Austin-Flint杂音)、器质性二尖瓣狭窄 (风湿性或先天性）；②三尖瓣区：三尖瓣狭窄（极少见）；③主动脉瓣区：主动脉瓣关闭不全； ④肺动脉瓣区：Graham Steel杂音(肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全，多见于二尖瓣狭窄伴明显的肺动脉高压)；⑤连续性杂音：见于动脉导管未闭。

6.心包摩擦音听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心搏一致，收缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失等可和胸膜摩擦音鉴别。

四、手部及其关节视诊

手部及其关节视诊检查

考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确

告知被检者取立位、坐位或仰卧位，双手自然放松并充分暴露，考生站在被检者前面或右侧。

视诊检查内容正确

被检者双手有无红肿、皮肤破损、皮下出血，有无肌萎缩等；手指末端有无发绀、苍白，有无杵状指、反甲（匙状甲）；

双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限等。

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