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题号xx:18岁,发热,咽痛伴咳嗽6天,门诊就诊
解析:(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因:有无受凉、醉酒等。
(2)发热体温升高和变化情况,程度和热型,有无寒战。
(3)咳嗽:是否持续及变化情况,咳嗽性质。
(4)咽痛:性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)
(5)伴随症状:有无扁桃体肿大、胸痛、呼吸困难,有无盗汗、乏力、食欲减退等。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、胸部X线片、肿瘤标志物;检查结果如何。
(2)治疗和用药情况:如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,用法及疗效如何。
3.一般情况 近期精神、睡眠、大便、小便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.吸烟史:是否吸烟,每天吸烟量,吸烟的频率等。
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