诊断报告书写方法是什么？医学教育网整理了关于“专科医师规范化培训--诊断报告书写方法”，希望对您有所帮助。

1.活体检查报告单

应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述，有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种；

（1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。医学/教育网搜集整理如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死，子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级，皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌，溃疡型幽门腺癌等等。

（2）病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。

（3）疑以某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变，癌疑”；“鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但网状细胞肉瘤难完全排除”。

（4）否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。

2.尸体剖检记录、总结、诊断和报告

（1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病的主次为序。全部检查记录均以文字描述，并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘性，不能代替详尽的尸检记录。

对病变的描写应客观，不应加入臆测和推论，务求详尽具体，确切扼要。

（2）讨论和总结，须阐明本例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，最好能结合文献，或在上级医师直接指导下，密切联系临床资料，进行讨论，然后作出全面的总结。

（3）尸检报告 尸检报告应包括以下内容，并按序编排：①一般项目；②病理诊断；（以上为报告首页）③病历摘要及临床诊断；④大体检查（有照片者附入照片）；⑤显微镜检查（有照片者附入照片）；⑥细菌或真菌培养寄生虫检查、或毒物学检查等的报告结果；⑦死亡原因，讨论及总结。

显微镜检查，于切片做出后即开始进行，同时再参考大体检查记录，根据镜下所见，修改和补充初步病理诊断。

病理诊断断排列次序的原则是：依病变的重要性，重要者及与死亡有关者列前，次要者列后；或按病变因果关系，原因在前，结果在后。

细菌和真菌培养、寄生虫检查和毒物学检查报告，可照原文抄入报告内，并注明负责检查者姓名及报告日期，原报告单由病理科存档。

尸检报告须在尸检后一月内完成，全部尸检报告必须经主任医师（或病理科负责医师）审查后方可发出。医学/教育网搜集整理如已召开临床病埋讨论会，则应将讨论结果附入报告。

尸检报告二份，一份由病理科存档，一份送病案室编入病案内。