当我们面对一个脓毒症患者时，需要做很多工作，但有一个问题可能容易被忽略，那就是脓毒症患者的血糖管理。

作者：李鸿政

最近关于脓毒症（Sepsis）的重磅消息中，肯定包括其定义的更新（Sepsis3.0）。当我们面对一个脓毒症的患者时，需要做很多工作，包括判断病情严重度、液体管理、抗生素的使用、缩血管药物的使用、是否机械通气等，但有一个问题可能容易被忽略，那就是脓毒症患者的血糖管理。

2014年中国脓毒症指南指出：伴有高血糖（连续两次血糖 >10 mmol/L 的严重脓毒症患者，应控制血糖 ≤10 mmol/L，并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案（IA）。

1. 为什么要管理脓毒症患者的血糖？因为应激性高血糖和（或）胰岛素抵抗本身就是ICU中普遍存在的一种临床现象（营养支持等也会影响血糖），几乎所有脓毒症患者都会发生高血糖，无论患者是否有糖尿病病史，目前临床研究证据表明：血糖升高程度与患者的并发症及病死率相关，血糖升高是一个独立的影响重症患者预后的因素，而强化胰岛素治疗能降低心肌梗死、烧伤、脑卒中病人死亡率，特别是在外科ICU，强化胰岛素治疗控制血糖能降低院内感染的发生率。由此可见，管理好患者血糖是必要的，尤其是脓毒症、脓毒性休克患者。重症患者一般转入ICU后需频繁监测血糖（以小时为单位，比如 q1h 或 q2h 等），随时发现异常随时处理，等血糖稳定后可延长监测时间（比如 q4h 或 q6h 等）。部分病人可考虑持续监测血糖。

2. 血糖控制在什么范围？既往多项研究指出，强化胰岛素治疗能减少感染发生率，降低病死率，尤其是外科ICU患者获益较多。但目前多项随机对照试验及Meta分析显示，强化胰岛素治疗（把血糖严格控制在 3.89-6.11 mmol/L）与传统血糖控制（10.0-11.1 mmol/L）相比，并未降低外科、内科或综合ICU的病死率，反而增加量严重低血糖事件 ≤ 2.2 mmol/L 的发生。目前的证据表明，重症患者住院病死率及ICU病死率差异不大，而强化胰岛素组低血糖的发生率却明显增高，因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗，建议血糖上限目标应 ≤ 10 mmol/L.这也提示我们，不能夸大严格控制血糖对降低死亡率的作用，同时要考虑到强化胰岛素治疗可能带来的后果。血糖控制的平稳性与平均血糖相比，可能是影响预后更为敏感的指标，减少血糖控制中的波动、实现安全平稳的血糖控制比追求接近生理血糖更加有利，毕竟一次低血糖带来的结果可能是致命的。

3. ICU病人不推荐皮下注射胰岛素在ICU，使用胰岛素应该是通过静脉用（比如泵注），而不推荐皮下注射。因为皮下注射胰岛素吸收速度变化很大，比如脓毒性休克、心源性休克或使用缩血管药物后会出现灌注不足，这可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法较好地控制血糖。但是否使用皮下注射，还要根据实际情况。那是否可以直接静脉推注胰岛素呢？一般不会！直接静脉推注胰岛素，出现低血糖的风险非常大！除非患者本身血糖非常高，比如感染诱发了酮症酸中毒或高血糖高渗综合征，那么静脉注射一个负荷剂量的胰岛素则是必要的。

参考文献：

1. 刘大为。 实用重症医学。20102. 避免ICU常见错误。20083. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）