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治疗

1.治疗原则

（1）尽早治疗 力争早诊断，确诊后尽早应用最佳方案开始治疗，以挽救缺血半暗区脑组织，减轻致残程度。

（2）个体化治疗 依据患者年龄、卒中类型、病情严重程度、基础原发病及重要脏器功能状况制定最佳治疗方案。

（3）综合性治疗 采取有轻重缓急的针对性治疗，同时进行支持治疗、对症治疗及早康复治疗。

2.急性期治疗

（1）一般治疗

①保持呼吸道通畅。

②控制血压：发病24小时内只有当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，才需要降压治疗，目的是保证缺血区脑组织供血。在卒中早期（24小时～7天）存在持续性高血压者，应将血压控制在收缩压不高于185mmHg，或舒张压不高于110mmHg，病情较轻时可以控制在160/90mmHg。

③控制血糖：患者可出现应激性高血糖，应常规急查血糖，血糖超过10mmol/L，应用胰岛素，将血糖控制在7.8 ～ 10.0mmol/L。开始使用胰岛素后每1～2小时测一次血糖。

④控制脑水肿：大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白缓解脑水肿、降颅压。

⑤预防感染。

⑥防治消化道出血：老年及重症患者应预防应激性溃疡，可应用质子泵抑制剂。

⑦维持水、电解质平衡。

⑧预防深静脉血栓形成：鼓励患者尽早开始活动，抬高下肢，无出血风险的患者可应用低剂量抗凝药物，首选低分子肝素。

（2）溶栓治疗 目前尚不作为常规治疗方法，根据具体情况采用静脉或动脉溶栓。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。

（3）抗血小板聚集治疗 未接受溶栓治疗的患者应在48小时内尽早服用阿司匹林150～325mg/d，2周后按二级预防措施用药。也可应用氯吡格雷等药物。

（4）抗凝治疗 脑栓塞者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。常用低分子肝素每天1～2次皮下注射。

（5）神经保护治疗 可减少细胞损伤，加强溶栓效果，改善脑代谢。常用胞磷胆碱、尼莫地平等。

（6）降纤治疗 脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶，应用中注意出血倾向。

（7）介入治疗 目前主要用于溶栓不成功的患者，尚缺乏远期疗效证据。

3.恢复期治疗

（1）康复治疗 早期进行功能锻炼，可降低残疾率，促进肢体功能恢复，一般采用中西医结合的综合康复治疗措施。

（2）控制卒中危险因素 缺血性卒中具有复发倾向，应积极控制急性脑血管病的易患因素，预防复发。

（3）抗血小板聚集治疗 用于非心源性卒中患者，常用阿司匹林或氯吡格雷口服。

预防

脑卒中是最常见的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的流行病学特点，应积极桉照规范的慢性病三级预防措施，进行个体化预防。

1.一级预防

为针对首次脑血管病发病的预防。对有卒中风险但尚无卒中病史的人群，通过改善生活方式，控制各种易患因素，达到阻止或延缓卒中发生的预防目的。

预防措施包括：①积极控制血压使血压达标，一般人群血压不超过140/90mmHg，低于60岁、合并糖尿病或肾功能不全者不超过130/80mmHg。②戒烟。③纠正血脂异常：将LDL-C控制在2.59mmol/L以下或较基线值下降30%～40%，合并有糖尿病、高血压者应控制在2.07mmol/L以下。④控制糖尿病：控制糖尿病各项指标达到中国2型糖尿病控制目标的综合目标水平。⑤心房颤动：进行抗凝治疗，使INR维持在理想范围。⑥其他：包括合理膳食、限酒、适当锻炼、随访颈动脉超声及血同型半胱氨酸水平等。

2.二级预防

是针对再次卒中的预防，包括对短暂性脑缺血发作的治疗。预防措施：①控制可调控的易患因素：将LDL-C控制在1.81mmol/L以下，有症状的颈动脉狭窄超过50%者行颈动脉内膜剥脱术，规范治疗短暂性脑缺血发作等。②抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞患者使用阿司匹林或氯吡格雷常规剂量治疗。③抗凝治疗：已确诊的心源性栓塞或有慢性房颤的患者，应用华法林治疗，使INR维持在达标范围。

3.三级预防

针对卒中急性期患者，预防严重并发症及脑水肿、脑疝等致死性因素伤害。

主要预防措施：①通过高危人群的健康教育，使患者掌握就诊时机的把握。②尽早对可疑患者做出诊断，制定并实施个体化的最佳治疗方案。③及时处理各种并发症。④重视脑保护措施及早期康复的应用，降低残疾率与死亡率。

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2020中医助理医师考试复习笔记：脑梗死的实验室检查和诊断依据

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