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中医(专长)考核“肝胆病证-黄疸的辨证论治”考点

2020-03-16 18:07 医学教育网
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黄疸的辨证论治

(一)辨证要点

黄疸的辨证,应首辨阳黄、阴黄。阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。热重者,症见黄疸鲜明,发热口渴,苔黄腻,脉弦数;湿重者,黄疸不如热重者鲜明,身热不扬,口黏,苔白腻,脉濡缓;胆腑郁热者,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退或寒热往来。疫毒炽盛者,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。

三辨阴黄之病因。寒湿阻遏者,黄疸晦暗如烟熏,脘腹闷胀,神疲畏寒,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。脾虚湿滞者,黄疸色黄不泽,肢软乏力,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡细。

四辨黄疸病势轻重。如黄疸逐渐加深,提示病情加重;黄疸逐渐变浅,表明病情好转。黄疸色泽鲜明,神清气爽,为顺证、病轻;黄疸晦滞,烦躁不安,为逆证、病重。

(二)治疗原则

黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。至于急黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。

(三)证治分类

1.阳黄

(1)热重于湿证

证候主症:身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。

证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛滥。

治法:清热通腑,利湿退黄。

代表方:茵陈蒿汤加减。

常用药:茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。

加减:如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛;如热毒内盛,心烦懊侬,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。

(2)湿重于热证

证候主症:身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉濡数或濡缓。

证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。

治法:利湿化浊运脾,佐以清热。

代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

常用药:藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘。

加减:如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴,以健脾燥湿,行气和胃。

本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。

(3)胆腑郁热证

证候主症:身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,。呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。

证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。

治法:疏肝泄热,利胆退黄。

代表方:大柴胡汤加减。

常用药:柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草。

加减:若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石;恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。

(4)疫毒炽盛证(急黄)

证候主症:发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。

证机概要:湿热疫毒证炽盛,深入营血,内陷心肝。

治法:清热解毒,凉血开窍。

代表方:《千金》犀角散加味。

常用药:犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓。

加减:如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以息风止痉;如衄血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前草,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。

2.阴黄

(1)寒湿阻遏证

证候主症:身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。

证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。

治法:温中化湿,健脾和胃。

代表方:茵陈术附汤加减。

常用药:附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓。

加减:若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下癜结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。

(2)脾虚湿滞证.

证候主症:面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡细。

证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。

治法:健脾养血,利湿退黄。

代表方:黄芪建中汤加减。

常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓。

加减:如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

3.黄疸消退后的调治  黄疸消退,并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成瘾积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。

(1)湿热留恋证

证候主症:黄疸消退后,脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。

证机概要:湿热留恋,余邪未清。

治法:清热利湿。

代表方:茵陈四苓散加减。

常用药:茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮。

(2)肝脾不调证

证候主症:黄疸消退后,脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。

证机概要:肝脾不调,疏运失职。

治法:调和肝脾,理气助运。

代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽。

(3)气滞血瘀证

证候主症:黄疸消退后,胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。

证机概要:气滞血瘀,积块留着。

治法:疏肝理气,活血化瘀。

代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。

常用药:柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术,并服鳖甲煎丸,以软坚消积。

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