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中医（专长）医师资格辅导视频-中医眼科学（2019）【基础精讲】

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【课程讲义】

第一单元、眼科概论

一、眼与脏腑的关系

（一）眼与五脏的关系

在五脏之中，眼与肝肾的关系最为密切。

1.肝：

①肝开窍于目，目为肝之外候，肝气的调和可直接影响眼的视觉功能；

②“肝受血而能视”，肝藏血，可濡养眼目。

2.肾：

①肾藏精，肾精充足，则目视精明。

②肾主津液，为目外润泽及充养目内之液提供了物质保障。

3.心：

①心主血脉，可濡养眼目。

②心主神明，目为心之外窍，望目可察神。

4.脾：脾为后天之本，主运化水谷精微，目得精气营血之养则目光锐敏。

5.肺：肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺气旺盛，全身气机调畅，五脏六腑精气顺达于目，目得其养则明视万物。

（二）眼与六腑的关系

1.胆：胆汁可助脾胃消化水谷，化生气血以营养于目之功。

2.胃：脾胃为气血生化之源，其中对眼有温煦濡养作用的清阳之气来源于胃气。

3.小肠：小肠分清泌浊，清者由脾输送到全身，使目得到滋养。

4.大肠：大肠主与肺相合。若肺失肃降，大肠传导之令不行，热结于下，熏蒸于上而发为眼病。

5.膀胱：膀胱与肾相表里，当水液聚集膀胱之后，在肾的蒸化作用下，将其中清澈者气化升腾为津液，以濡润眼目。

二、眼与经络的关系

手三阳、足三阳、足厥阴、手少阴经均间接或直接与目发生联系，而脏腑经络之间又有表里相合的关系，故目与经络之间有密切的关系。

（一）起止、交接及循行于眼内眦的经脉

1.足太阳膀胱经：“起于目内眦……”

2.足阳明胃经：起于鼻旁迎香穴，向上过目内眦睛明穴……

3.手太阳小肠经：即到达目内眦，又到达目外眦。

4.手阳明大肠经：止于眼下鼻旁迎香穴。

（二）起止、交接及循行于眼外眦的经脉

1.足少阳胆经：

①起于目外眦……；

②其一支脉，至目外眦之后；

③另一支，到达眼眶下。

2.手少阳三焦经：

①其一支脉，直达眼眶之下；

②另一支脉到达目外眦。

（三）与目系有联系的经脉

1.足厥阴肝经：其主脉沿喉咙之后上行直接与目系连接。

2.手少阴心经：手少阴心经的支脉系目系。

3.足太阳膀胱经：足太阳膀胱经入脑直属目本。

三、眼部常用外治法

（一）点眼药法

1.点眼药水法

（1）适应证：外障眼病、瞳神紧小、绿风内障、圆翳内障、眼外伤。

（2）使用方法：滴药时病人取卧位或坐位，头略后仰，眼向上看，操作者用手指或棉签牵拉病人下睑，将眼药水滴入结膜囊内，并将上睑稍提起使药水充盈于整个结膜囊内。嘱病人轻闭眼2～3分钟。

（3）注意事项

①不可将眼药直接滴在角膜上，因角膜感觉敏感易引起反射性闭眼，将眼药水挤出。

②滴某种特殊眼药水，如阿托品时，务必用棉球压迫泪囊区3～5分钟，以免药物流入泪囊和鼻腔被吸收而引起中毒反应。

③同时用两种以上眼药水者，中间需间隔15分钟。

④滴药时勿接触病人眼部及睫毛等，药物要定期更换、消毒，以免眼药水污染。

2.涂眼药膏法

（1）适应证：与滴眼药水法基本相同。

（2）使用方法：取适量眼膏涂于眼内下穹隆结膜或眼睑患处，若是管装眼药膏，可直接将眼膏涂于眼部，轻提上睑然后闭合，使眼药膏在结膜囊内分布均匀。每日3次或临睡前用1次。

（3）注意事项：涂眼药膏时注意勿使眼膏污染，如用于散瞳验光，则验光当日勿用眼药膏。

（二）熏洗法

（1）适应证：胞睑红肿、羞明涩痛、眵泪较多的外障眼病。

（2）使用方法

1）熏法：是将中药煎制后乘热气蒸腾熏眼部以治疗眼病。

2）洗法：是将中药煎液滤渣，取清液冲洗眼的一种方法。

（3）注意事项

1）注意温度的高低，温度过低则不起作用，应重新加温。

2）注意药液必须过滤，以免药渣进入眼部，引起不适，甚至刺伤眼睛。

3）眼部有新鲜出血或患有恶疮者，忌用本法。

（三）敷法

1.药物敷

（1）适应证：外眼炎症，尤其是化脓性炎症。

（2）使用方法：先涂眼药膏于眼内，然后将外敷药置于消毒纱布上敷眼。

（3）注意事项

①用干药粉调成糊状敷眼时，注意保持局部湿润。

②药物必须做到清洁无变质，无刺激性，无毒性。

③注意药物切勿进入眼内，以免损伤眼珠。

2.热敷法

（1）分类：湿热敷、干热敷。

（2）适应证：眼睑疖肿、黑睛生翳、火疳、瞳神紧小、眼外伤48小时后的胞睑及白睛瘀血等。

（3）使用方法

①湿热敷：用药液或热水浸湿纱布趁热敷眼，或用湿毛巾包热水袋外敷。

②干热敷：以毛巾裹热水袋外敷即可，亦可用生盐、葱白、生姜、艾叶、吴茱萸等温寒散邪之药炒热，布包趁热敷患眼。

（4）注意事项：热敷时温度不宜过高。

3.冷敷法

（1）适应证：挫伤性眼部出血之早期出血（24小时内）。

（2）使用方法：将冰块等冷物置于患眼局部。

（3）注意事项：有凝滞气血之弊，只可暂用，不宜久施。

（四）异物取出法

1.结膜异物伤

（1）病因：砂石、动物的虫毛、谷物壳以及某些碎屑等引起。

（2）临床表现

①位于睑板下沟者，瞬目动作时，可擦伤角膜而引起刺激症状。

②位于穹隆部或半月皱襞及结膜下的异物，由于不接触角膜，可不出现明显的症状而被忽视，有的可直致引起感染化脓。

③植物性异物位于结膜处，不仅可引起刺激性炎症反应，而且可产生异物性肉芽肿。

（3）处置

①大多数异物可在局麻下用生理盐水冲洗或用湿棉签或镊子摘出，局部敷抗生素药膏以预防感染。

②对位于结膜内的金属异物，应及时摘出，在表面麻醉后，在异物存留处，用剪刀将球结膜剪一小口，用镊子将异物夹出。其周围有增生组织或结膜下组织粘连难以分离时，可一同剪除。

③对于火药爆炸所致的结膜多发细小异物，除将突出表面的异物摘出外，对无明显刺激症状的异物无需全部摘出，以免多发异物的摘出对结膜造成广泛的瘢痕形成。

2.角膜异物伤

（1）病因：金属屑，爆炸伤时金属或火药微粒，煤屑、石屑、玻璃屑及沙尘、谷壳、细刺等，偶有动物的虫毛和羽翼引起。

（2）临床表现

①有明显的异物感，畏光，流泪，酸痛，眼睑痉挛等刺激症状。

②铁质异物伤：

铁质异物存留超过24小时，可在角膜内形成一个棕色铁锈环；部分进入前房的铁异物，可形成铁质沉着症，呈现瞳孔散大；晶状体前囊下棕褐色颗粒沉着；有时在瞳孔缘下呈环形白内障。

③铜异物伤：

含铜量高者局部可产生无菌性炎症改变，异物多自动排出；含铜量低者在异物周围可见金黄色颗粒堆积；进入前房的铜异物，可出现间接铜质沉着症，晶状体呈向日葵样白内障。

④化学性质稳定的异物如玻璃、煤屑、碎石、塑料等不产生化学反应。

⑤植物性角膜异物不仅可引起刺激性炎性反应，还往往形成角膜溃疡。

（3）处置

①位于角膜表层的异物应尽快除去，可用冲洗法除去，这种方法对角膜损伤最小。

②如异物未露出角膜表面，或虽露出但嵌顿牢固，应在表麻下以细针头或异物针将其剔除。

剔异物时，针尖应朝向头顶方向或针尖应指向角膜周边，以防病人为躲避或突然闭睑时眼球上转而将针头刺入更深。

③位于角膜深层的异物，如为磁性可以用电磁针将其吸出；若不能吸出，将异物处的浅层角膜切开，直达异物后再吸除；若为非磁性的，先做较小的角膜瓣层间分离，掀起此瓣，露出异物，小心除去。

④为数众多的细屑或粉尘状异物，可将露出表面的异物剔除，以后随异物的前移，再将露出者陆续剔除。如碎屑极多，刺激症状较重，严重影响视力，可做板层角膜移植术。

（四）五轮学说的内容及辨证

1.五轮学说的内容

（1）五轮学说：

五轮学说在我国现存书籍中，以《太平圣惠方》记载为最早。

五轮学说是根据眼与脏腑密切相关的理论，将眼局部由外至内分为眼睑（肉轮）、两眦（血轮）、白睛（气轮）、黑睛（风轮）和瞳神（水轮）五个部分，分属于五脏，分别命名。

2.五轮的部位及脏腑分属

五轮	解剖位置	脏腑分属	功能
肉轮	胞睑	脾、胃	司开合
血轮	两眦	心、小肠	涵养瞳神
气轮	白睛	肺、大肠	保护风水二轮
风轮	黑睛	肝、胆	涵养瞳神
水轮	瞳神及瞳神内各组织	五脏、六腑	司视觉

3.五轮学说的临床意义

（1）轮为脏腑之表，脏为五轮之本，脏为本，轮为标，表明五轮学说实质上是轮脏相关学说，是辨证施治的根本法则之一。

（2）五轮学说是中医眼科的独特理论，轮之有病，多由脏腑功能失调所致。通过观察各轮的症状，推断相应脏腑的病变。

（3）五轮学说将眼的局部与全身各器官之间形成一个整体，作为指导临床实践的基本法则。

（二）五轮的临床辨证

1.肉轮（胞睑）

（1）辨胞睑肿胀：

①脾肾阳虚，水气上犯：胞睑肿胀，按之虚软，肤色光亮，不红不痛；

②外感风热，热毒壅盛：胞睑红肿，触之灼热，压痛明显；

③火毒郁于肌肤：胞睑局限性红赤肿胀，如涂丹砂，触之质硬，表皮光亮紧张；

④邪毒外袭：胞睑边缘局限性红肿，触之有硬结、压痛；

⑤痰湿结聚：胞睑局限性肿胀，不红不痛，触之有硬核；

⑥络破血溢，瘀血内停：胞睑青紫肿胀，有外伤史。

（2）辨睑肤糜烂：

①脾胃湿热上蒸：出现水疱、脓疱、糜烂渗水；

②风、湿、热三邪互结：边缘红赤糜烂，痛痒并作；

③血虚风燥：睑缘皮肤时时作痒，附有鳞屑样物。

（3）辨睑位异常：

①脾胃气虚：上睑下垂，无力提举；

②椒疮后遗症：胞睑内翻，睫毛倒入；

③局部瘢痕牵拉：胞睑外翻。

（4）辨胞睑瞤动：

①胞睑频频掣动，多为血虚有风；

②上下胞睑频频眨动，为津液不足；若是小儿，为脾虚肝旺；

③频频眨目或骤然紧闭不开，数小时后自然缓解，多为情志不舒，肝失条达引起。

（5）辨睑内颗粒：

①睑内颗粒累累，形小色红而坚，多为热重于湿兼有气滞血瘀；形大色黄，多为湿重于热；

②睑内红色颗粒，排列如铺卵石样，奇痒难忍，为风、湿、热三邪互结；睑内黄白色结石，为津液受灼，痰湿凝聚。

2.血轮（两眦）

①内眦红肿，触之有硬结，疼痛拒按，为心火上炎或热毒结聚所致；内眦不红不肿，指压泪窍出脓，为心经积热。

②眦角皮肤红赤糜烂，为心火兼夹湿邪；若干裂出血，则为心阴不足。

③两眦赤脉粗大刺痛，为心经实火；赤脉细小、淡红、稀疏、干涩不舒，为心经虚火上炎。

④眦部胬肉红肿，发展迅速，头尖体厚，为心肺风热；胬肉淡红，时轻时重，涩痒间作，发展缓慢或静止不生长，为心经虚火上炎。

3.气轮（白睛）

（1）辨颜色红赤：

①白睛表层颜色鲜红，为外感风热或肺经实火；

②赤脉粗大迂曲暗红，为热郁血滞；

③抱轮红赤，颜色紫暗，眼疼痛拒按，为肝火上炎兼有瘀滞；

④抱轮淡赤，按压眼珠疼痛轻微，为阴虚火旺；

⑤白睛表层赤脉纵横，时轻时重，为热郁脉络或阴虚火旺所致；

⑥白睛表层下呈现片状出血，色如胭脂，为肺热伤络或肝肾阴亏所致，亦有外伤引起。

（2）辨白睛肿胀：

①表层红赤浮肿，眵泪俱多，骤然发生，多为外感风热；

②紫暗浮肿，眵少泪多，舌淡苔薄白，为外感风寒所致；

③表层水肿，透明发亮，伴眼睑水肿，多为脾肾阳虚，水湿上泛；

④表层红赤肿胀，甚至脱于睑裂之外，眼珠突出，为热毒壅滞。

（3）辨白睛结节：

①白睛表层疱性结节，赤脉环绕，涩疼畏光，多为肺经燥热；

②结节周围脉络淡红，病久不愈，反复发作，则为肺阴不足，虚火上炎；

③白睛里层有紫红色结节，周围发红，触痛明显，为肺热炽盛。

（4）辨白睛变青：

①白睛局限性青蓝，呈隆起状，高低不平，多为肺肝热毒；

②白睛青蓝一片，不红不痛，表面光滑，为先天而成。

4.风轮（黑睛）

（1）辨黑睛翳障：

①黑睛初生星翳，多为外感风邪；

②翳大浮嫩或有溃陷，为肝火炽盛；

③黑睛混浊，翳漫黑睛，或兼有血丝伸入，为肝胆湿热，兼有瘀滞；

④黑睛翳久不敛，时隐时现，为肝阴不足，或气血不足。

（2）辨黑睛赤脉：

①黑睛浅层赤脉，排列密集如赤膜状，逐渐包满整个黑睛，甚至表面堆积如肉状，多为肺肝热盛，热郁脉络，瘀热互结所致；

②黑睛深层出现赤脉，排列如梳，深层呈现舌形混浊，多为肝胆热毒蕴结，气血瘀滞所致；

③黑睛出现灰白色颗粒，赤脉成束追随，直达黑睛浅层，多为肝经积热或虚中有实。

5.水轮（瞳神）

（1）辨瞳神大小：

①瞳神散大，色呈淡绿，眼胀欲脱，眼硬如石，头痛呕吐，为肝胆风火上扰所致；

②瞳神散大，眼胀眼痛，时有呕吐，病势缓和，多为阴虚阳亢或气滞血瘀引起；

③瞳神散大不收，或瞳神歪斜，有外伤史，为瞳仁受伤所致；

④瞳神紧小，甚如针孔，神水混浊，黑睛后壁沉着物多，或黄液上冲，抱轮红赤，为肝胆实热；

⑤瞳神紧小，抱轮红赤，反复发作，经久不愈，为阴虚火旺。

（2）辨瞳神气色改变：

①瞳神内呈淡黄，瞳神散大，不辨明暗，为绿风内障后期；

②瞳神展缩不开，内结黄白色翳障，如金花之状，为瞳神干缺后遗；

③瞳神展缩自如，内结白色圆翳，不红不痛，视力渐降，为年老肝肾不足，晶珠失养所致；

④瞳神变红，视力骤减，红光满目（视网膜、玻璃体出血），为血热妄行，或肝阳上亢所致；反复出血者，多为阴虚火旺所致；

⑤瞳神内变黄，白睛混赤，眼珠变软，为火毒之邪困于睛中；

⑥若瞳神内变黄，状如猫眼，眼珠变硬，多系眼内有恶瘤。

第二单元、暴风客热

（一）临床特点

指外感风热之邪而突然发生白睛红赤，胞险红肿，痒痛交作，灼热流泪，眵多粘稠为主要特征的眼病。

本病类似于西医学的急性卡他性结膜炎，属急性细菌胜结膜炎，俗称“红眼病”。

1.临床表现

患眼砂涩痒痛，灼热流泪，胞睑红肿，白睛红赤、浮肿，胞睑内面红赤，眵多黏稠。全身可见恶寒发热、鼻塞头痛、溲赤便秘等症。严重者可见附有灰白色伪膜，易于擦去，但又复生。

2.实验室及特殊检查

发病早期和高峰期，眼分泌物涂片及细菌分离培养可见

①肺炎双球菌、

②流感嗜血杆菌、

③Koch-Weeks杆菌、

④金黄色葡萄球菌等。

结膜刮片可见多形核白细胞增多和细菌。

（二）鉴别诊断

1.天行赤眼

天行赤眼为外感疫疠之气，出现白睛暴发红赤，点片溢血，泪多眵稀，本病迅速传染，并可引起广泛流行。

暴风客热为外感风热之邪，泪多黏稠。

2.天行赤眼暴翳

天行赤眼暴翳为外感疫疠之气，出现急发白睛红赤，继之黑睛生翳的眼病。

暴风客热多无黑睛生翳。

（三）治疗

1.辨证论治

治法：祛风清热为基本原则。
分型	主症	兼证	治法	方药
风重于热	痒涩刺痛，羞明流泪，眵多黏稠，白睛红赤，胞睑微肿；	头痛，鼻塞，恶风，舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数	疏风清热	银翘散加减
热重于风	目痛较甚，怕热畏光，眵多黄稠，热泪如汤，胞睑红肿，白睛红赤浮肿	口渴，尿黄，便秘，舌红苔黄，脉数	清热疏风	泻肺饮加减
风热并重	患眼焮热疼痛，刺痒交作，怕热畏光，泪热眵结，白睛赤肿	头痛，鼻塞，恶寒发热，口渴思饮，便秘溲赤，舌红苔黄，脉数	疏风清热，表里双解。	防风通圣散加减

1.风重于热：银翘散（减芦根）

银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡鼓薄荷，

甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过。

2.热重于风：泻肺饮

泻肺饮中用石膏，芩芍枳壳桑连翘，

白芷羌活与木通，栀子甘草荆防风。

3.风热并重：防风通圣散

防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘，

甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶，

表里交攻阳热盛，外科疡毒总能消。

2.其他治疗

（1）滴眼药水：0.5%熊胆眼药水，每日6次，亦可选用抗生素眼药水。

（2）涂眼膏：可选用抗生素类眼膏涂眼。

（3）洗眼：桑叶15g，野菊花10g，玄明粉30g；或蒲公英15g，银花20g，薄荷10g，加水1000mL，煎10分钟后纱布过滤洗患眼，每日2次。

（4）冷敷。

（5）验方：黄连、黄柏、菊花、连翘、赤芍、蔓荆子、甘草各9g，银花、蒲公英、玄参、决明子各12g.水煎日服3次。

（6）针灸治疗

①以针刺为主：取合谷、曲池、攒竹、丝竹空、睛明、瞳子髎、风池、太阳、外关、少商，每次选3～4穴，每日针1次。

②放血疗法：点刺眉弓、眉尖、太阳穴、耳尖，放血2～3滴以泄热消肿，每日1次。

（四）预防保健

1.保证睡眠充足，早睡早起。每天进行适当户外运动。

2.饮食清淡、富含营养，忌食辛辣油腻带刺激性的食品。

3.应补充充足的水分。

4.在红眼病流行期间，可用板蓝根、大青叶泡水代茶饮，以预防发病。

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