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填表说明

1.本表供中医确有专长人员申请参加考核考试时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹端正清楚。

3.第1——2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各区（市、县）卫健局填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：医术实践所在单位。

7.医术实践地点：贵阳市XX区（市、县）XX社区（乡、镇）XX路（街道）XX号。

8.报考专业：结合专长填报中医内科、中医外科、中医妇科、针灸、推拿。

9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

10.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

11.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

12.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

提供材料

1.中医确有专长考核考试申请表；

2. 本人身份证明（原件和复印件）；

3. 近期一寸白底免冠照片四张，需与申请表中照片一致；

4. 申请人所在地卫健局出具其依法从事中医临床实践5年以上证明；原则上由所工作（实习）单位统一申请报考，个人申报的需提供其工作（实习）机构许可证复印件并加盖机构公章。（许可证发放时间需为2014年6月30日以后）；

5. 两名以上本辖区内的中医类别执业医师作为推荐医师，并出具其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的证明材料，其中至少一名推荐医师执业单位应与报考人员工作单位同一。乡镇卫生院、村卫生室的工作人员经所在地卫健局同意，可由本区（市、县）人民医院、中医（中西医结合）医院或高一级别医院有资质的医师作为推荐医师，并提供证明；

6. 出具推荐医师的医师资格证书和医师执业证书（原件和复印件），推荐医师的医师执业证需符合定期考核要求；

7. 报考人员原则上需为本地户籍满五年以上，非贵阳市户籍但在贵阳市工作的，需提供在贵阳连续居住满五年的居住证或连续缴纳贵阳市社保满五年的证明材料。

上述材料在报名时由区（市、县）卫健局审核原件、留存复印件报市卫健局复审。

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