跟师临床实践时间（工作日）

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小计

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累计

3年共       工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）

师承人员（签名）：               指导老师（签名） ：              

年  月  日                     年  月  日

师承指导老师意见

（重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求，即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日，3年不少于420个工作日；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）

指导老师（签名）：

年 月  日

指导老师第一执业地点医疗机构审核意见

（重点核对指导老师带教时间与多点执业时间是否一致，能否达到3年不少于420个工作日的要求）

核对人：                 单位负责人（签名）：

单位盖章：

年 月  日