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确有专长诊

疗技术名称

（参考附件6中医医疗技术目录选填）

确有专长诊

疗技术所属类别

（参考附件6中医医疗技术目录选填）

个

人

简

述

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时间：     年  月  日

执

业

医

师

证

明

本人姓名，身份证号码，执业证书编号，所在执业机构，本人自愿证明，身份证号码，参加传统医学确有专长医师资格考核考试，本人了解其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术情况，建议考核专长为：

（技术名称）专长。以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。

证明人签名（按捺手印）：

时间：     年  月  日

本人姓名，身份证号码，执业证书编号，所在执业机构，本人自愿证明，身份证号码，参加传统医学确有专长医师资格考核考试，本人了解其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术情况，建议考核专长为：

（技术名称）专长。以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。

证明人签名（按捺手印）：

时间：     年  月  日