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11月18日至12月2日旅居史、健康史及接触史情况

是否有国外旅居史

是 口

否 口

是否有港、台旅居史

是 口

否 口

是否有高、中风险地区旅居史

是 口

否 口

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是 口

否 口

是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触

是 口

否 口

是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史

是 口

否 口

是否接触新冠肺炎疫苗

是 口

否 口

是否与报告阳性病例有活动轨迹交集

是 口

否 口

本人2021年11月18日以来健康状况：发热 口  乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口

其它需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：                                       日期：   年   月   日                    

进入考场

前检测登记

考前14天内有中高风险地区所在市、自治州的其余低风险地区旅居史的返筑考生，持48小时内核酸检测阴性证明抵筑，抵筑后再进行一次核酸检测，两次检测需间隔24小时。两次检测需均为阴性。

是 口

其余低风险地区返筑（含考前14天内未离筑）考生，持48小时内核酸检测阴性证明。

是 口

是否全程接种新冠肺炎疫苗

是 口

未接种疫苗但有接种禁忌的考生，需提供医院开具的疫苗接种禁忌证明

是 口

“贵州健康码”扫码是否为绿码

是 口

“通信大数据行程卡”扫码是否为绿码

是 口

体温测量是否正常

是 口

考点登记工作人员签字：                      日期：   年   月   日