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急性肾小球肾炎-中医全科主治医师复习

2015-06-26 08:36 医学教育网
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急性肾小球肾炎-中医全科主治医师复习:

【概述】

急性肾小球肾炎(又称急性肾炎),大多数是由感染后免疫反应引起,以链球菌感染后的急性肾炎最多见。双侧肾脏的肾小球呈弥散性病变。主要症状特征有起病急骤、水肿、血尿、蛋白尿、高血压等。

在少儿和青少年中发病较多,也偶见于老年人;男性发病率高于女性,为2:1~3:1。急性肾炎属于中医的“阳水”、“风水”、“尿血”等范畴。

【病因病理】

本病与肺、肾、膀胱等脏腑有关。初起皆为实证,可因风邪外袭,肺气失宣,不能通调水道,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,发为水肿;或因饮食不节,水湿内侵,以致牌为湿困,健运失司,不能升清降浊,水湿不得下行,泛于肌肤而成水肿;或因湿热壅盛,下注膀胱,伤及血络,而致尿血。至恢复期虽邪衰正虚,但一般皆为余邪留恋,正虚不甚,以脾肾气虚、肾阴亏损多见。

【诊断要点】

1.发病前两周左右常有急性咽峡部及皮肤等处链球菌感染病史;

2.出现水肿、高血压、尿血、少尿、尿浊等。

3.尿常规检查有不同程度的血尿、蛋白尿;抗“O”增高;血沉增快;内生肌酐清除率降低;初期有血清 CH50、C3下降。

【辩证分型】

1.风热水泛症状:恶风发热,咽喉肿痛,眼睑浮肿,或周身水肿,以头面为甚,小便短赤,骨节酸楚。舌红,苔薄黄腻,脉浮数。

证候分析:风热外袭,表卫受郁,故恶风发热、咽喉肿痛;肺气失宣,不能通调水道,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,则眼睑浮肿、周身水肿;邪热下迫,故小便短赤;风热侵入关节,则骨节酸楚;舌红、苔薄黄腻、脉浮数为风热外袭,水湿泛滥之象。

2.风寒水泛症状:恶寒无汗,轻度发热,面浮肢肿,或全身水肿,小便短少。苔薄白,脉浮紧。

证候分析:外感风寒,表卫被束,卫阳被遏,则恶寒无汗、轻度发热;肺气失宣,不能通调水道,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,则面浮肢肿,或全身水肿、小便短少;苔薄白、脉浮紧为风寒水泛之象。

3.湿热浸淫症状:面目浮肿,延及全身,小便短赤或见血尿,身发脓疱。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数。

证候分析:水湿泛溢,郁而化热,故面目浮肿、延及全身;湿热下注,则小便短赤;湿热伤及血络,则见血尿;湿热外溢肌肤,则身发脓疱;舌质红、苔薄黄或黄腻、脉滑数均为湿热浸淫之象。

4.寒湿留滞症状:面浮肢肿,或全身浮肿,小便短少,纳呆恶心,胸闷腹胀,身体困重。苔白腻,脉濡细。

证候分析:寒湿内停,泛溢肌肤,则面浮肢肿,或全身浮肿、小便短少;湿邪内阻,气机受阻,运化无权,故纳呆恶心、胸闷腹胀;湿性重着,则身体困重;

苔白腻、脉濡细是为寒湿内滞之象。

5.脾肾气虚症状:水肿已退,或晨起面部稍肿,神疲乏力,纳呆,腰酸。舌淡红,苔薄,脉濡细。

证候分析:水湿久恋,脾肾气虚,故肿退仍见晨起面部稍肿、神疲乏力;脾失健运故纳呆;肾气亏虚则腰酸;舌淡红、苔薄、脉儒细皆气虚之象。

6.肾阴亏虚症状:水肿已退,口干或有低热盗汗,腰酸,尿黄,大便干结。舌红少苦,脉细数。

证候分析:水湿化热,日久伤阴,水肿虽退,阴液亏虚之象明显,故口干或有低热盗汗;肾阴不足则腰酸;湿热下注故尿黄;阴液亏虚,肠道失润故大便于结;青红少苦、脉细数为阴虚有热之象。

【分型治疗】

1.风热水泛治则:疏风清热,利水消肿。

方药:银翘散加减。

荆芥9克防风9克金银花30克连翘9克车前子30克(包煎)泽泻15克猪苓12克茯苓12克小蓟3O克大蓟30克板蓝根9克浮萍9克滑石30克甘草6克随症加减:发热甚者,加生石膏30克、黄芩10克、鸭跖草30克,以加强清热之功;咽痛者,加玉蝴蝶3克、射干9克、大力子9克,以清热利咽。

2.风寒水泛治则:疏风散寒,利水退肿。

方药:越婢加术汤加减。

生麻黄6克桂枝6克紫苏15克防风9克白术9克泽泻15克茯苓15克猪苓15克车前子30克(包煎)生姜皮3克生甘草6克随症加减:发热明显者,加荆芥、豆鼓各9克,以疏风清热;尿血多者,加茜草根9克、血余炭6克,以止血尿。

3.湿热浸淫治则:清化湿热,利水止血。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合小蓟饮子加减。

麻黄9克杏仁9克桑白皮9克连翘12克金银花9克蒲公英30克栀子10克紫花地丁30克大蓟30克小蓟30克白茅根30克蒲黄9克藕节9克赤小豆30克滑石30克甘草6克随症加减:水肿甚者,加泽泻、车前子15克(包煎),以利水退肿;身发脓疱而瘙痒者,加地肤子、白藓皮各12克,以祛风止痒。

4.寒湿留滞治则:散寒燥湿,利水消肿。

方药:胃苓散合五皮饮加减。

桂枝9克白术9克苍术15克川朴6克半夏9克猪苓、茯苓各15克车前子30克(包煎)大腹皮12克桑白皮9克生姜皮3克陈皮6克甘草6克随症加减:腹胀者,加积壳12克,以理气;纳采者,加鸡内金6克、山楂9克,以消食。

5.脾肾气虚治则:健脾补肾,益气利水。

方药:参苓白术散加减。

黄芪15克党参12克白术12克猪苓、茯苓各15克山药15克薏苡仁15克扁豆12克莲子肉9克砂仁3克陈皮6克甘草6克随症加减:腰酸痛者,加杜仲9克、牛膝9克、桑寄生15克,以补肾壮腰;纳呆者,加鸡内金6克、神曲9克,以开胃;镜下血尿者,加仙鹤草30克、茜草根12克、血余炭9克,以止血尿;有蛋白尿者,加芡实30克,以收敛固涩。

6.肾阴亏虚治则:滋阴补肾,清热利水。

方药:知柏地黄汤加减。

知母12克黄柏9克生地15克山茱萸9克山药15克泽泻15克丹皮9克茯苓15克地骨皮15克旱莲草15克仙鹤草30克滑石30克车前草15克(包煎)甘草6克随症加减:低热明显者,加银柴胡6克、青蒿15克、白薇9克,以清虚热;口干者,加芦根30克、沙参12克,以养阴生津;腰酸者,加枸杞子9克,以补肾;

大便干结者,加火麻仁9克,以润肠通便。

中成药

1.参苓白术片 每次4片,每日3次。

2.知柏地黄丸 每次4.5克,每日2次。

【简便方】

1.猎茯苓各30克、鲜车前草30克、玉米须30克,水煎服。适用于浮肿患者。

2.大小蓟各30克、鲜白茅根60克、仙鹤草60克,水煎服。适用于有尿血患者。

【其它疗法】

针灸疗法:选穴水沟、肺俞、水分、石门、委阳、列缺;偏风热者用泻法,不灸;偏风寒者用泻法,可灸。

食疗:

(1)黑鱼1条、冬瓜500克(连皮切片)、赤小豆50克一起放入锅内加清水煮汤,不放盐食用。适用于急性肾炎水肿明显者。

(2)荠菜250克,鸡蛋1个打匀,粳米250克加水适量,煮粥半熟时,放入荠菜、鸡蛋熬成粥。适用于急性肾炎伴血尿者。

(3)250克生栗子,去壳煮酥压碎成蓉,糯米50克人锅加水,放入栗蓉、白糖,撒上桂花少许,煮成糊后食用。适用于急性肾炎的恢复期。

(4)莲子100克(去皮蒸酥)、红枣10枚(去核)、山药250克(蒸熟,去皮、压碎),与粳米250克一起煮成粥,加入白糖适量即可食用。适用于急性肾炎康复。

【注意事项】

1.预防感冒,对反复发作的扁桃体炎和皮肤疮疡要彻底治疗,以防发病;病初应绝对卧床休息,有水肿、少尿时应服无盐饮食。

2.急性肾炎患者应进低盐饮食,热量的供应主要靠糖类食物,控制蛋白质每天摄入量,每千克体重不超过1克,以牛奶、鸡蛋为主,只到恢复期尿量增多后才能逐步增加蛋白质摄入量。忌食动物内脏以及豆类和豆制品。在恢复期吃些山药、红枣、甲鱼、鸭等,以利康复。

3.急性肾炎有自趋缓解倾向,预后良好。但是,发病后仍要积极治疗,预防和控制并发症。

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