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简要病史:男婴,10个月。发热3天,腹泻2天门诊就诊。 | ||
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 | ||
时间:11分钟 | ||
评分标准 | 总分15分 | |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | ||
1.根据主诉及相关鉴别询问 | ||
(1)发病诱因:有无不洁饮食、旅行等情况,有无外伤、受凉、上呼吸道感染。 | 1分 | |
(2)发热:程度,体温变化情况,有无寒战。 | 2分 | |
(3)腹泻:起病急缓,排便次数,大便性状、量和气味。腹泻引起的脱水症状:如皮肤弹性减弱、精神萎靡等。 | 2分 | |
(4)伴随症状:有无寒战、呕吐、腹胀,是否伴有食欲减退、烦躁、哭闹不安,有无脱水症状,有无皮疹。 | 2分 | |
(5)一般情况:近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。 | 1分 | |
2.诊疗经过 | ||
(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规及隐血等。 | 1分 | |
(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何。 | 1分 | |
(二)其他相关病史 | ||
1.有无药物过敏史。预防接种史。 | 1分 | |
2.喂养史,生长发育情况。 | 1分 | |
3.与该病有关的其他病史:有无类似发作史、有无流行病接触史。 | 1分 | |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | 1分 | |
(二)能围绕病情询问。 | 1分 |
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