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慢性肺源性心脏病（喘证）

A.定义：

慢性肺源性心脏病简称“肺心病”，可归属于中医“心悸”“肺胀”“喘证”“水肿”等范畴。

B.诊断：

（1）有慢性胸肺疾病史。

（2）存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

（3）体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2＞A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

（4）心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。

（5）超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

符合1～4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变，即可诊断为慢性肺心病。

疾病关键词：慢性呼吸系统病史＋右心衰体征＝肺心病

水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（＋）＝右心衰

C.西医治疗：

（1）急性加重期：

1.控制感染；

2.氧疗；

3.控制心力衰竭、心律失常；

4.抗凝治疗；

5.防治并发症。

（2）缓解期：

呼吸锻炼；增强机体抵抗力，预防呼吸道感染；家庭氧疗。

中医辨证论治

急性期

①痰浊壅肺证

证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

治法：健脾益肺，化痰降气。

方药：苏子降气汤加减。

②痰热郁肺证

证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咳，或身热，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤加减。

③痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细数滑。

治法：涤痰开窍，息风止痉。

方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

④阳虚水泛证

证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咳痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

缓解期

①肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或黯紫，脉沉细微无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补肺汤加减。

②气虚血瘀证

证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲发绀，神疲乏力，舌淡黯，脉细涩无力。

治法：益气活血，止咳化痰。

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

中医治疗：

急性期：

（1）痰浊壅肺证——健脾益肺，化痰降气——苏子降气汤加减

（2）痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤加减

（3）痰蒙神窍证——涤痰开窍，息风止痉——涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹

（4）阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散加减

缓解期：

（1）肺肾气虚证——补肺纳肾，降气平喘——补肺汤加减

（2）气虚血瘀证——益气活血，止咳化痰——生脉散合血府逐瘀汤加减

速记歌诀：肺胀浊苏痰热越，神涤阳虚真五苓，肺肾补肺气生血。

病例摘要

林某，男，68岁，已婚，退休教师，2016年12月7日初诊。

患者10年前开始反复出现咳嗽咯痰，每年发作2-3次，近日受凉后咳嗽加重，伴心悸气急，双下肢浮肿，尿少，口唇发绀。现症：咳嗽痰多，色白黏稠，短气喘息，稍劳即甚，脘痞纳呆，倦怠乏力。

查体：T：36℃，P：100次分，R：32次分，BP：90/60mmHg。咽部充血，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿啰音，剑突下可见心尖搏动，心率100次分，率齐，腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，轻度触痛，双下肢凹陷性水肿，舌苔偏淡，苔浊腻，脉滑。

辅助检查：血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%。胸部X线片：双肺野透亮度增加，纹理紊乱，增粗。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

胡某，男，73岁，已婚，退休。2016年2月23日初诊。

患者近20年来常在受凉及寒冷季节出现咳嗽咯痰，近5年来渐加重，伴活动后胸闷喘促。2天前因“上呼吸道感染”出现喘促胸闷症状加重。现症：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，肢体抽动，喘促，咯痰不爽。由家人送来就诊。

查体：T：37.0℃，P：108次分，R：30次分，BP：120/75mmHg。神志恍惚，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及干、湿啰音，心音遥远，心率108次分，律齐。舌质暗红，苔黄腻，脉细滑数。

辅助检查：血常规：白细胞：11.2×109/L，中性粒细胞：80%。胸部x线片示：两肺纹理增多、紊乱，两肺野透亮度增高。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型P波。动脉血气分析：Pa0246mmHg，PaC0280mmHg。

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